C.О. Возіанов, С.М. Шамраєв, А.П. Кондратенко, Д.М. Шамраєва, М.А. Рідченко

Методики хірургічного лікування раку передміхурової залози (огляд літератури)

Вступ. Нині рак передміхурової залози (РПЗ) є найбільш частим онкоурологічним за-хворюванням, якому присвячені численні наукові роботи, періодичні публікації, підручники та монографії. Проте, частота захворюваності РПЗ стає дедалі більше і в західних індустріально розвинених країнах, ця пухлина є другою за частотою у чоловіків після бронхогенної карциноми легенів.

РПЗ посідає 3-тє місце в структурі онкологічної захворюваності та смертності чоловічого населення України (10,3 і 7,8% відповідно).

Захворюваність РПЗ в Україні порівнянна з такою у Білорусі, Польщі, Сербії (27,7-21,8 на 100 тис. населення), однак відзначається її істотне зростання, що складає за останні 15 років майже 50% . На тлі загальної тенденції до зниження смертності від раку показник смертності від цієї патології за 10 років підвищився на 28,9% і склав 17,4 на 100 тис. населення, кількість померлих в Україні перевищує 3,4 тис. осіб на рік.

Мета дослідження: пошук сучасних даних про онкологічні і функціональні результати радикального хірургічного лікування локалізованого РПЗ.

Характер розвитку онкоепідеміологічного процесу в Україні свідчить про те, що в най-ближчі 10 років рівень захворюваності РПЗ зросте в 2 рази, а смертність - у 1,6 разу. Настільки широке поширення РПЗ ставить його в один ряд з найбільш важливими соціальними проблемами сучасності [1].

Основним методом лікування локалізованого раку передміхурової залози є хірургічний. Метою операції при РПЗ відповідно до загальноприйнятих онкологічних принципів є максимальна радикальність, яка полягає в повному видаленні ураженого пухлиною органа і регіонарних лімфатичних вузлів.

Матеріали і методи дослідження. Залежно від доступу до ПЗ виділяють:

1. Відкриту радикальну простатектомію (позадулонна, промежинна).

2. Ендоскопічна радикальна простатектомія (ендоскопічна позабрюшинна, лапароско-пічна, робот-асистована лапароскопічна).

«Золотим» стандартом хірургічного лікування хворих з локалізованими формами раку передміхурової залози є радикальна простат-ектомія.

Показання до її виконання передбачають наявність наступних умов:

- локалізовані форми раку (сТ1-2);

- очікувана тривалість життя понад 10 років;

- відсутність протипоказань до виконання хірургічного лікування.

Відкрита радикальна простатектомія. Для виконання відкритої РПЕ використовуються два різновиди оперативних доступів: позадулонний і промежинний. Обидві оперативні техніки подібні в плані радикальності, подальшого виживання, частоти позитивного хірургічного краю (ПХК). Однією з головних переваг промежинного доступу є відсутність маніпуляцій в черевній порожнині, що зменшує ризик післяопераційної кишкової непрохідності, зменшує післяопераційний больовий синдром і тривалість госпіталізації; головні недоліки - можливість пошкодження прямої кишки, труднощі візуалізації судиннонервових пучків, іноді - труднощі при дисекції сім’яних пухирців.

Перевагами позадулонного доступу є можливість двосторонньої тазової лімфаденектомії, а також збереження судиннонервових пучків. Головним недоліком є необхідність абдомінального розрізу, що збільшує тривалість госпіталізації та потребує досвіду щодо обробки дорзального венозного комплексу. Остаточний вибір індивідуальний, а також залежить від уподобань хірурга, заснованих на його особистому досвіді.

Частота ПХК коливається в широких межах і має особливості в залежності від опера-ційного доступу.

У чоловіків віком до 50 років відзначається менша частота екстрапростатичної екстензії, залучення сім’яних пухирців, ПХК, більший відсоток локалізованого РПЗ, що проявляється в більшому безрецидивному виживанню в порівнянні з пацієнтами старше 70 років [13]. При порівнянні результатів 5, 10 і 15-річного виживання чоловіків віком до 50 років і чоловіків більш старшого віку після радикальної простат-ектомії відмінностей не простежується.

Порівнюючи позадулонну і промежинну РПЕ, не можна не відзначити, що при промежинному доступі меншою мірою відзначається післяопераційний дискомфорт, швидше відновлюється функція кишківника, менш виражена потреба в гемотрансфузіях [10].

Специфічними ускладненнями промежинної РПЕ, за даними R. Gillitzer і співавторів (2004), є сечові нориці, комбіновані сечові і калові нориці, прямокишковошкірні нориці, а також субвезикальні гематоми, що вимагають оперативного лікування, що полягає в накладенні тимчасової колостоми.

Ендоскопічна радикальна простатектомія. Вперше лапароскопічна РПЕ виконана W.W. Schuessler в 1991 р. Французькі урологи B. Guillonneau і G. Vallancien представили удосконалену методику операції. Raboy A. розробив позаочеревинну ендоскопічну РПЕ, а Bollens R. і Stolzenburg J. U. модифікували і вдосконалили її. Перевагами ендоскопічної простатектомії є мала інвазивність, менший обсяг крововтрати, короткий період госпіталізації і реабілітації. До недоліків методики відносять необхідність спе-ціалізованого обладнання та інструментарію, тривалий період навчання хірургів.

Показання до ендоскопічної радикальної простатектомії ті ж, що і для позадулонної РПЕ, а саме, локалізований рак передміхурової залози у пацієнтів з передбачуваною тривалістю життя не менше 10 років. Протипоказаннями, як і для інших лапароскопічних операцій, є порушення згортання крові, виражені порушення функції зовнішнього дихання та серцевої діяльності, загальні інфекційні за-хворювання, гнійно-запальні процеси на передній черевній стінці.

Порівнюючи екстраперітонеальний і лапароскопічний доступи при ендоскопічній РПЕ Hoznek A. і співавтори відзначили, що при позаочеревинному варіанті середня тривалість операції була значно коротше (169,6 хвилини у порівнянні з 224,2), також був коротший термін переходу пацієнта на звичайну дієту [9]. Відмінностей у тривалості знаходження уретрального катетера не визначено (5,3 дня - при лапароскопічній, 4,2 - при екстраперітонеальній РПЕ). Відмінностей в частоті позитивного хірургічного краю не виявлено.

Найбільш частими і специфічними ускладненнями є ушкодження судин і кишківника. Пошкодження прямої кишки становить 12,4% і виникає при виділенні задньої поверхні передміхурової залози, особливо у її верхівки, а також при перетині латеральних «ніжок». Факторами є попередня променева терапія, операції на передміхуровій залозі і прямій кишці. У спостереженні Katz R. і співавторів пошкодження прямої кишки при лапароскопічній РПЕ відзначалися в 2% випадків.

У разі виникнення деяких інтраопераційних ускладнень або серйозних технічних труднощів показаний перехід на відкриту операцію.

Ранні післяопераційні ускладнення подібні до тих, які виникають після позадулонної радикальної простатектомії: тромбоемболічні ускладнення, парез кишківника, нагноєння післяопераційних ран.

Salomon L. і співавтори у оглядовому дослі-дженні, порівнюючи результати відкритої РПЕ (промежинної, залобкової) і ендоскопічної (лапароскопічної, позаочеревинної) дійшли висновку, що не спостерігається значних відмінностей в онкологічних результатах стосовно частоти ПХК, а також побічних функціональних явищ у вигляді еректильної дисфункції і нетримання сечі [17].

Порівнюючи результати лапароскопічної і позадулонної РПЕ, Touijer K. і співавтори у 1430 прооперованих пацієнтів (612 - лапаро-скопічна РПЕ і 818 - позадулонна РПЕ) не виявили відмінностей як в частоті ПХК, так і в частоті відновлення еректильної функції. Автори зазначили, що при позадулонній простатектомії мав місце більш високий відсоток відновлення утримання сечі. Порівняння величини крововтрати і потреби трансфузії показало, що при позадулонній РПЕ потреба в переливанні крові була значно вище (49 і 3%, відповідно). При позадулонній РПЕ середня крововтрата становить 1 267 мл, при ендоскопічній 315 мл. Не відмічено відмінностей в частоті виникнення серцево-судинних і тромбоемболічних ускладнень [19].

Висновки

Радикальна простатектомія безсумнівно є найбільш ефективним методом лікування локалізованого раку передміхурової залози, незважаючи на те, що супроводжується деякою втратою в якості життя. В даний час з’явилися нові малоінвазивні методи лікування цього захворювання; гостро відчувається необхідність в уточненні показань для найбільш оптимального їх застосування. Всі пацієнти, які страждають на рак простати, після будь-якого виду лікування потребують динамічного спостереження з метою своєчасного виявлення прогресування процесу і корекції терапії.

На закінчення слід зазначити, що невирішеними та актуальними питаннями в радикальному хірургічному лікуванні локалізованого РПЗ залишаються: точне передбачення до операції патологічної стадії онкопроцесу і функціональних результатів при виконанні РПЕ з різних доступів, а розробка методів прогнозування результатів радикального хірур-гічного лікування у чоловіків з локалізованим РПЗ.