С.О. Возіанов, А.І. Бойко, А.Ю. Гурженко, В.В. Когут, Б.В. Джуран

Загальна характеристика обстежених хворих з єдиною ниркою

Перша нефректомія була виконана близько двохсот років тому, з того часу і виникла про­блема єдиної нирки, яка і до сьогодення є акту­альною, що підтверджується багатьма дослід­женнями та дискусіями [1,2].

З такими висновками лікарі, які зай­маються проблемами пацієнтів з єдиною ниркою, увійшли і в двадцять перше сторіччя. В той же час, спостерігаючи за даними хворими, урологи діагностують порівняно швидке порушення фун­кціонального стану і виникнення патологічного процесу в єдиній «здоровій» нирці, яка зали­шилась після нефректомії [3,4].

Мета даної роботи - дослідити і довести, що головна небезпека для єдиної «здорової» нир­ки після нефректомії залишається в можливості виникнення нирковокам’яної хвороби (НКХ) не­залежно від того, видаляли нирку з приводу нефролітіазу чи інших захворювань.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Для виконання запланованої теми роботи було відібрано пацієнтів, у яких залишена єдина «здорова» нирка внаслідок різних захворювань. Більшість джерел літератури свідчать, що єдина «здорова» нирка у тих пацієнтів, у яких за­гальний стан крові без особливостей, креатинін і сечовина в крові у межах норми та лейкоцитів в сечі не більше 10 в полі зору. За цими кри­теріями були відібрані архівні історії хвороби, тобто пацієнти зєдиною «здоровою» ниркою.

Проведено повторне обстеження пацієнтів з єдиною «здоровою» ниркою із числа архівних історій хвороб. Відбір цих пацієнтів проводився за результатами загальноклінічного обстеження: загальний аналіз крові і сечі, білірубін, цукор і сечовина крові, креатинін крові та сечі, його кліренс. Проводилась діагностика мікрофлори в сечі та чутливість її до антибіотиків. Проводили УЗД, КТ та оглядову і екскреторну урографію.

За результатами загальноклінічного обсте­ження відбирались і хворі з однобічним нефролі­тіазом з метою визначення показань до хірур­гічного лікування (пієлолітотомія, літотрипсія чи нефректомія). І основне: залишена нирка після можливо виконаної нефректомії відповідала би всім показникам - «здорова нирка». Для уточ­нення цих показників ретельно вивчалися анам­нез і скарги хворого, загальний стан крові (лей­коцитарна формула, кількість еритроцитів і ге­моглобіну, ШОЕ), сечі (рН, наявність лейкоци­тів, еритроцитів, білку і солей), дані УЗД, КТ і рентген обстеження. Додатково у цих хворих вивчали коагулограму, визначали групу крові та резус фактор.

Відібрано і обстежено дві групи хворих - 131 чоловік, а також проведено аналіз клінічного обстеження 419 пацієнтів з єдиною «здоровою» ниркою за даними архівних історій хвороб (згід­но архівних історій хвороб пацієнтів, котрі на­дійшли до урологічних стаціонарів міста Києва в перші два роки після нефректомії, через 2-3 роки і більше).

Перша група - 57 хворих на однобічний нефролітіаз, друга - 74 пацієнти з єдиною «здо­ровою» ниркою. Обстежувались дані пацієнти протягом 10 років в урологічній клініці лікарні №6, на кафедрах радіології НМУ ім.О.О. Богомольця і НМАПО ім.П.Л. Шупика та в лабораторії сечокам’яної хвороби ДУ «Інститут урології НАМН України».

Серед хворих на однобічний нефролітіаз жінок було 25, чоловіків - 32, в віці від 37 до 56 років.

У 29 хворих на однобічний нефролітіаз діагностовано поодинокі камені, у 12 - множинні іу 16 - коралоподібні 2-3 ступеня. 38 пацієнтів страждали на хронічний, а 19 - на гострий гній­ний калькульозний пієлонефрит. 40 хворим виконано видалення каменя, а 17 - нефректомія. Із 17 нефректомій у 11 пацієнтів до видалення нирки був однобічний гострий гнійний каль­кульозний пієлонефрит, ау 6 - коралоподібні камені 3 ступеня. У 49 (86%) хворих реакція сечі була слабко кисла і слабко лужна (рН =6,0-6,9); у 8 (14%) - лужна (рН =7,0 і більше). Відмічалася лейкоцитурія, еритроцитурія і протеїнурія, що безперечно є симптомами перебігу НКХ і пієло­нефриту.

Із 17 пацієнтів, яким виконана нефрек­томія, жінок було 11, чоловіків - 6. За віком пацієнти розподілились наступним чином: від 21-30 років - 1 пацієнт, від 31-40 років - 7 па­цієнтів, від 41-50 років - 6 пацієнтів, від 51­60 років - 3 пацієнти.

Пацієнти, що лишилися з єдиною «здо­ровою» ниркою обстежувалися тричі: на 7 і 14 день, 8-12 місяць після нефректомії.

Перше, що необхідно відмітити, - у всіх 17 пацієнтів з єдиною «здоровою» ниркою в усі пе­ріоди обстеження реакція сечі була кисла (рН <6,0). В той же час, кількість еритроцитів і білку в сечі практично не відрізнялася від даних хво­рих на однобічний нефролітіаз. Виявляються в сечі і лейкоцити, в 1/3 - 3-4 і до 10 в полі зору у 2/3 пацієнтів. За даними УЗД, КТ, оглядової і екскреторної урографії, при спостереженні за па­цієнтами протягом першого року після нефрек­томії конкрементів в мисочках, чашечках і сечо­воді не виявлено. Функціональний стан єдиної нирки, за даними екскреторної урографії, задо­вільний.

Верхні сечові шляхи у даних пацієнтів на 7-14 день після нефректомії не розширені. І все ж таки контрастна речовина заповнює сечовід по всій його протяжності і затримується до 10, а іноді і до 14 хвилин. На 8-12-ий місяць обсте­ження за даними УЗД, КТ та екскреторної уро­графії, у всіх 17 пацієнтів з єдиною «здоровою» ниркою виявлено розширення мисково-чашкової системи й у 13 (76,5%) ісечоводу.

Середні статистичні дані вмісту креатиніну в крові і сечі та його кліренс у хворих першої групи представлені в таблиці 1.

РЕЗУЛЬТАТИ ТАЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Креатинін в крові і сечі у пацієнтів з єдиною «здоровою» ниркою в порівнянні з їх показниками у хворих на однобічний нефролітіаз на кінець першого року після нефректомії нор­малізується. Дуже важливо звернути увагу і на те, що рівень клубочкової фільтрації у цих же пацієнтів в єдиній «здоровій» нирці збільшується протягом першого року після видалення проти­лежної. Це безумовно свідчить про активізацію компенсаторних процесів в єдиній «здоровій» нирці. Однак наростання швидкості клубочкової фільтрації в усі періоди обстеження протягом першого року після нефректомії в порівнянні з доопераційним періодом незначне, тобто недо­стовірне. Якщо виходити з функціонального ста­ну двох нирок здорових людей (128,3мл/хв), - рівень клубочкової фільтрації кожної нирки до­рівнює 64,15мл/хв. Відповідно єдина «здорова» нирка на кінець першого року після нефректомії компенсує функціональний стан видаленої нирки на 6,81мл/хв (70,96-64,15), тобто всього на 10,6%. В порівнянні з клубочковою фільтрацією здорових людей, у пацієнтів з єдиною «здоро­вою» ниркою на 7 день після нефректомії вона знижена в 2 рази (р<0,001), на 14 день - в 1,9 ра­зи (р<0,001), а на 8-12 місяць - в 1,8 рази (р<0,001).

Другу групу склали 74 пацієнти з єдиною «здоровою» ниркою, яким в архівних історіях хвороб виставили діагнози: хронічний пієло­нефрит у фазі латентного перебігу і сольовий діатез. Нефректомія виконана внаслідок різних захворювань. Термін після нефректомії 2-3 роки (Табл.2).

За віком пацієнти розподілені наступним чином:

від 21 до 30 років - 3 пацієнти;

від 31 до 40 років - 23 пацієнти;

від 41 до 50 років - 27 пацієнтів;

від 51до 60 років -15 пацієнтів;

61 і більше - 6 пацієнтів.

Істинна ацидифікація сечі (р <6,0), яка виявляється у 100% пацієнтів з єдиною «здо­ровою» ниркою протягом першого року, на 2-3 рік після нефректомії до 30% пацієнтів, як і за даними архівних історій хвороб, переходить в постійно слабко кислу і слабко лужну реакцію сечі (рН =6,0-6,9). Виявлені дані рН сечі при повторному обстеженні пацієнтів з єдиною «здо­ровою» ниркою ідентичні з даними рН сечі архівних історій хвороб. Решта якісних показ­ників сечі як в першій, так і в другій групі обстежених пацієнтів з єдиною «здоровою» нир­кою і між даними пацієнтів з хронічним піє­лонефритом і сольовим діатезом, а також даними архівних історій хвороб практично не відріз­няються між собою.

Якісні показники сечі в обстежених групах пацієнтів з єдиною «здоровою» ниркою прак­тично не відрізняються від тих, що представлені в таблиці 3.

Креатинін, сечовина крові і креатинін сечі у всіх (100%) обстежених пацієнтів з єдиною «здоровою» ниркою другої групи в межах нор­мальних величин. Клубочкова фільтрація (71,23 ±4,8мл/хв) є незначуще вищою, порівняно з паці­єнтами, які обстежені через 8-12 місяців після нефректомії по причині нефролітіазу але досто­вірно нижче (Р <0,001) ніж у здорових людей з двома нирками.

За даними УЗД, оглядової і екскреторної урографії (Рис.1) та КТ (Рис.2,3) у обстежених пацієнтів другої групи конкрементів не виявлено. Функціональний стан єдиної здорової нирки можна трактувати як задовільний. Однак, має місце розширення миски і в більшості випадків сечоводу по всій його протяжності.

ВИСНОВКИ

1. Після нефректомії або після захворювання однієї нирки в єдиній «здоровій» нирці, що лишилася, як і в здоровій при наявності проти­лежної хворої нирки відбуваються патофунк­ціональні зміни, про що можуть свідчити навіть дані загального аналізу сечі. Однак необхідно уточнити, у пацієнтів з патологією протилежної нирки патофункціональні зміни в здоровій роз­виваються поступово, паралельно згасанню функції і розвитку патологічних процесів в протилежній. При видаленні функціонуючої нир­ки (травма, пухлина) перебудова функціональних процесів в залишеній здоровій нирці відбу­вається миттєво, по суті одночасно з нефрек­томією. Патофункціональні зміни в таких па­цієнтів можна виявити вже в найближчі дні або тижні після нефректомії;

2. Незалежно від причини нефректомії у пацієнтів з єдиною ниркою при наявності конк­ременту в сечовивідних шляхах діагностовано НКХ;

3. Пацієнти з єдиною «здоровою» ниркою страждають на хронічний пієлонефрит у фазі латентного перебігу;

4. У пацієнтів з єдиною «здоровою» ниркою визначається ізоацидурія, тобто, постійно кисла реакція сечі (рН <6). Очевидно єдина «здорова» нирка в перші роки після нефректомії нездатна олужнювати сечу. У пацієнтів сеча слабко кисла, інколи слабко лужна (рН =6-6,9);

5. Мікрогематурія, яка зафіксована в архів­них історіях хвороб у всіх (100%) пацієнтів з єдиною «здоровою» ниркою, ниркового поход­ження, тобто, форнікальна. Даний механізм ге­матурії можна піддати сумніву у хворих з наявністю конкрементів, у яких може бути і механічна травма, але у майже 90% хворих ка­меня нема, агематурія має місце;

6. Втрата білку у пацієнтів з єдиною «здо­ровою» ниркою відбувається на рівні канальців, тобто за рахунок реабсорбції. При даній ситуації, очевидно, що білки сечі в основному низько­молекулярні;

7. Таким чином, зміни якісних показників сечі є результатом патофункціональних змін в єдиній «здоровій» нирці, незалежно від причини, по якій виконана нефректомія.