С.І. Білай, М.А. Довбиш, О.М. Міщенко, І.М. Довбиш

Стан пуринового обміну у хворих на уратний нефролітіаз коморбідний з метаболічним синдромом

Вступ. Сечокам’яна хвороба (СКХ) є поширеним захворюванням в урології [1, 2]. За даними багатьох вчених [1, 2] кількість хворих на СКХ сягає 3,5-9,6% населення планети, а частота рецидивів утворення каменів сягає до 60% [3]. Серед пацієнтів урологічних стаціонарів до 40% осіб страждають СКХ [1]. В Україні розповсюдженість уролітіазу у 2017 році складала 566,4 хворих на 100 000 населення, а серед осіб старшого віку 1111,7 на 100 000 населення [1]. У 17-25% випадків за хімічним складом камені сечових шляхів складаються [2] із сечової кислоти (СК), що пояснюється порушенням пуринового обміну у вигляді гіперурикемії та гіпер-урикурії [2].

Існує думка, що СК є одним з основних ендогенних розчинних антиоксидантів людського організму і її обмін може бути однією з патогенетичних ланок розвитку цукрового діабету (ЦД) з одного боку [4], а з іншого, вона є головним субстратом каменеутворення при УН. У хворих на ЦД 2-го типу у 78,3% випадків виявляється порушення обміну СК [5]. У 34,3% знайдено взаємозв’язок УН [6] з одним із компонентів МС - артеріальною гіпертензією (АГ). У хворих з підвищеним індексом маси тіла (ІМТ) ризик розвитку УН збільшується у 2,2 разу.

В останні роки гіперурикемія частіш за все асоційована [7] з метаболічним синдромом (МС) та серцево-судинними захворюваннями (68,8%). Встановлено [7] прямий кореляційний зв’язок між рівнем СК та компонентами МС (індексом маси тіла, об’ємом талії, рівнем артеріального тиску, глікемією). При МС ризик розвитку уратних конкрементів удвічі більший, ніж без нього і при наявності всіх компонентів МС частота виявлення каменів із СК сягає 50% [7].

Одночасно зі зростанням УН зростає поширеність МС і в сучасному суспільстві на нього страждають до 39% дорослого населення планети, а у осіб старше 60 років частота його виявляється у 42-43,5% [8, 9]. Ці результати до-слідження вказують на те, що УН слід розглядати як системне порушення, пов’язане з МС.

Проблемою впливу коморбідності на клінічний перебіг основного соматичного за-хворювання займалися багато клініцистів [10,11,12]. Принципову інтерпретацію терміну коморбідність дали ще в 90-ті роки минулого століття [13, 14], визначивши коморбідність, як наявність у одного пацієнта двох і більше супутніх хронічних захворювань, патогенетично взаємозв’язаних між собою.

У зв’язку з цим діагностика та лікування УН коморбідного з МС є актуальним розділом в лікуванні СКХ, та потребує нових підходів до розробки алгоритму лікування та метафілактики УН на тлі метаболічних порушень, що підвищить ефективність лікування СКХ і знизити частоту рецидивів каменеутворення.

Мета дослідження: вивчити особливості змін показників пуринового обміну у хворих на уратний нефролітіаз та уратний нефролітіаз коморбідний з метаболічним синдромом протягом комплексної терапії.

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебувало 117 пацієнтів, у яких діагностовано СКХ, з них чоловіків було 55, а жінок - 62 віком від 22 до 80 років. Всі хворі в залежності від наявності у пацієнта захворювань, патогенетично взаємозв’язаних між собою, по-ділені на дві групи: основну групу, у яких виявлено УН коморбідний з МС (79 осіб) та контрольну (38 осіб) групу, у яких діагностовано УН без метаболічних порушень. В основній групі було 39 чоловіків та 40 жінок віком від 22 до 80 років, середній вік склав 51±2,9 року. Дистанційна літотрипсія (ДЛТ) проведена 31 хворому основної групи, 33 - контактна літотрипсія, а у 15 випадках конкременти відійшли самостійно.

Хворі основної групи на УН коморбідний з МС, в залежності від характеру терапії, були поділені на 1-шу основну підгрупу (42 пацієнти) та 2-гу основну підгрупу (37 осіб). Хворим 1-ї основної підгрупи поряд із застосуванням традиційної терапії призначали лікувальні засоби, які корегують метаболічні порушення в залежності від наявності та виразності синдрому, що превалює: гіполіпідемічний препарат аторвастатин по 20 мг на добу ввечері, протидіабетичний засіб метформін 1000 мг на добу по 1 таблетці 1-2 рази на добу, інгібітор ксантиноксидази з уростатичною дією алопуринол 100 мг по 1 таблетці 3 рази на добу, ліпразид 20 мг по 0,5-1 таблетці на добу вранці.

У 2-й основній підгрупі на УН коморбідний з МС хворим призначали традиційну терапію: антихолінергічний засіб ріабал 30 мг по 1 таблетці 3 рази на добу, нестероїдний протизапальний засіб дексалгін 50 мг 2 мл при болях внутрішньом’язово, уроліт У в гранулах по 1 чайній ложці (2,5 г) 2-3 рази на добу в залежності від pH сечі (6,2-6,8), алопуринол 100 мг по 1 таблетці 3 рази на добу.

У контрольній групі було 38 пацієнтів на УН (19 чоловіків та 19 жінок віком від 22 до 79 років, середній вік склав 50,5±2,8 роки). ДЛТ проведена 12 хворим, 18 - контактна літотрипсія, а у 8 випадках конкременти відійшли самостійно. В контрольній групі хворі отримували: спазмолітини, аналгетики, уроантисептики, уроліт У, алопуринол.

Всім хворим виконували загальноклінічні дослідження крові та сечі, бактеріологічне до-слідження сечі, біохімічні методи: сечова кислота крові (ммоль/л) та добової сечі (ммоль/24 години), креатинін (ммоль/л) та сечовина крові (ммоль/л), швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) за формулою Кокрофта-Голта (Cockroft-Goult) в мл/хв/1,73м2 оглядова та внутрішньовенна урографія, УЗД сечових шляхів, допле- рографія нирок, радіоізотопна ренографія, ЕКГ, контроль рівня артеріального тиску. Дослідження показників проводилося до лікування, через 7 та 14 діб, через 1,5-2 місяці та через 3-6 місяців. Статистична обробка результатів проводилася за допомогою програми Statistica 13.0. Діагностика МС проводилася згідно з рекомендаціями міжнародної федерації діабету від 2005 року та базувалася на виявленні у хворих УН центрального типу ожиріння (об’єм талії у чоловіків більше 94 см та більше 80 см у жінок, ІМТГ25) та додаткових критеріїв, що свідчать про наявність МС (гіперглікемія, артеріальна гіпертензія, дис-ліпідемія). За нормальні показники були прийняті результати дослідження 30 здорових осіб (донорів).

Критерії включення у дослідження: УН, МС, вік 18-80 років, згода хворих на проведення дослідження та фармакотерапію. Критерії ви-ключення хворих: онкологічні та психоневрологічні захворювання, легеневі (туберкульоз) та інші захворювання (подагра), відмова від запропонованого лікування та обстеження, вагітність та лактація у жінок, алкоголізм та наркоманія.

Результати та їх обговорення. Ріст хворих контрольної групи сягав 174±10 см при вазі 75,8±1,3 кг, ІМТ рівнявся 25,0±0,2 кг/м2, загальна окружність живота до лікування рівнялась 85,9±1,2 см. У осіб чоловічої статі вона була в межах 91,5±1,0 см, а у жінок - 80,3±1,3 см. Протягом лікування через 3-6 місяців вага пацієнтів не вірогідно підвищилася і рівнялася 76,0±1,2 кг, ІМТ не змінився (25,1±0,2), а окружність живота у хворих залишалася без суттєвих змін (загальна - 85,5±1,2 см, у чолові-ків - 90,6±1,1 см, у жінок 79,5±1,2 см).

У основній групі хворих загальна окружність живота до лікування булау чоловіків - 112,8± 2,2 см та у жінок 112,0±1,3 см. Через 3-6 місяців лікування окружність живота у хворих основної групи не вірогідно зменшиласяі у чоловіків та жінок вона становила, відповідно 109,1±1,1 см і 109,1±1,1 см. Вага хворих на початку лікування складала 98,5±1,3 кг, через 3-6 місяців лікування - 95,5±1,2 кг. Ріст - 170±10 см. ІМТ до лікування рівнявся 34,4±0,5 кг/м2 та 33,3± 0,5 кг/м2 через 3-6 місяців.

Результати дослідження (табл. 1) показали, що у хворих на УН контрольної групи до лікування вірогідно підвищувався рівень СК як у крові (368,0±15,6 ммоль/л; p<0,05), порівняно з групою здорових осіб (202,6±5,2 ммоль/л) так і у сечі (6,5±0,22 ммоль/24 години; p<0,05) відносно норми (1,9±0,05 ммоль/24 години). Рівень СК в крові пацієнтів основної групи (512,8±18,5 ммоль/л; p<0,001) був вірогідно вищим, ніж у хворих контрольної групи на УН. Азотовидільна функція нирок у хворих контрольної групи на початку лікування була віро-гідно знижена, про що свідчить зростання рівня сечовини (9,5±0,22 ммоль/л; p<0,05), креатиніну крові (131,1±2,7 ммоль/л; p<0,05) і зменшення ШКФ (52,4±1,8 мл/хв/1,73м2; p <0,001) відносно норми та були вірогідно більші, ніж у хворих на УН коморбідний з МС, які відповідно сягали 10,3±0,19 (p <0,01), 146,7±2,3 (p<0,001), а ШКФ не мала суттєвих відмінностей (49,7±0,9мл/хв/1,73м2; p>0,05).

Отже, у пацієнтів на УН стан обміну СК, як каменеутворюючої речовини в крові та сечі, функціональна здатність нирок вірогідно погіршується порівняно з нормою. При наявності ознак МС у хворих на УН показники стану обміну СК та функціональної здатності нирок вірогідно гірші порівняно як з нормою, так і порівняно з хворими на УН, що свідчить про патогенетичний взаємозв’язок порушень пуринового обміну з проявами МС.

У хворих 1-ї основної підгрупи на 7-му добу спостерігалося (табл. 2) не вірогідне зменшення рівня СК у крові, порівняно з попереднім тер-міном, та вірогідне зменшенням СК в сечі (7,5±0,15 ммоль/24 години; p<0,05). На 14-ту добу рівень СК крові вірогідно зменшувався і через 1,5-2 місяці в крові та в сечі він сягав, відпо-відно 412,7±17,2 ммоль/л (р<0,05) і 6,4± 0,18 ммоль/24 години (р<0,05) і був вірогідно менше, ніж при традиційному лікуванні хворих 2-ї підгрупи. В кінці спостереження через 3- 6 місяців зберігалося вірогідне зниження рівня СК в крові (385,0±22,4 ммоль/л; р<0,05) відносно величин попередніх термінів, так і відносно показника 2-ї підгрупи. У сечі показник був менше (5,7±0,11 ммоль/24 години; р<0,05), ніж в 2-й підгрупі з традиційною терапією та відносно норми.

Отже, порушення обміну СК в крові та сечі у хворих на УН коморбідний з МС 1-ї основної підгрупи вірогідно покращувались раніше завдяки застосуванню лікарських препаратів, що корегують прояви компонентів МС, на відміну від лікування тільки традиційними засобами.

Рівень сечовини крові у хворих 1-ї основної підгрупи на початку лікування (10,1± 0,19 ммоль/л; p1<0,001) вірогідно перевищував нормальні величини і не відрізнявся від показника хворих 2-ї основної підгрупи. Починаючи з 7-ї доби рівень сечовини (9,1±0,29 ммоль/л; р<0,05) вірогідно зменшувався і через 14 діб та до кінця спостереження він сягав 7,3± 0,23 ммоль/л (р<0,05), не відрізняючись від норми та був вірогідно менше показника хворих 2-ї основної підгрупи з традиційною терапією.

Креатинін крові на 7-му добу спостереження у хворих на УН коморбідний з МС 1-ї основної підгрупи вірогідно перевищував (155,8± 2,9 ммоль/л; p1<0,001) показник 2-ї підгрупи з традиційною терапією. На 14-ту добу показник між підгрупами не мав суттєвих відмінностей. Через 1,5-2 місяці і до кінця спостереження рівень креатиніну в 1-й основній підгрупі зменшився і (118,9±2,6 ммоль/л; p1<0,001) став вірогідно менше, ніж у пацієнтів 2-ї підгрупи (161,1±3,4 ммоль/л; p1<0,001).

Зворотньопропорційно змінювалась ШКФ. Так, у пацієнтів 1-ї основної підгрупи на початку лікування ШКФ (47,3±1,9 мл/хв/1,73м2; p>0,05) не відрізнялася від показника групи співставлення (52,1±1,8 мл/хв/1,73м2). На 7-му і 14-ту добу показник майже не змінювався у пацієнтів обох підгруп. Але через 1,5-2 місяці ШКФ у пацієнтів 1-ї підгрупи вірогідно зростала відносно попередніх термінів і на 3-6-й місяць вона рівнялась 47,6±1,8 мл/хв/1,73м2 (p1<0,02), вірогідно перевищуючи показник 2-ї основної підгрупи (41,7±1,6 мл/хв/1,73м2) не достигаючи нормальних величин.

Отже, у пацієнтів 1-ї основної підгрупи на тлі призначення лікарських засобів, які корегують метаболічні порушення, рівень показників (креатинін, сечовина крові, ШКФ), що свідчать про функціональний стан нирок, вірогідно покращувався значно раніше, порівняно з пацієнтами 2-ї підгрупи, яким призначалася загальноприйнята терапія.

Покращення функціональних показників нирок та стану СК крові і сечі позитивно відобразилася на клінічному перебігу нефролітіазу. Так, протягом спостереження частота рецидивів каменеутворення у хворих 1-ї основної підгрупи виникла лише у 5 осіб із 42 (11,9%), а в 2-й основній підгрупі рецидиви спостерігалися у 9 випадках із 38 (23,7%), що в 1,9 разу більше, ніж в основній групі. Відповідно до цього зменшилась частота ниркової кольки та атак пієлонефриту.

Оцінюючи результати дослідження показників пуринового обміну на початку лікування видно, що у всіх хворих на УН вірогідно підвищувався рівень СК як у сироватці крові, так і в сечі, порівняно з нормою. Але у пацієнтів з проявами МС показники були вірогідно гірші, ніж без них, що можливо пояснити патогенетичним зв’язком негативного впливу метаболічних порушень (вуглеводного, ліпідного та ін.) на стан пуринового обміну у пацієнтів на УН про що свідчать результати, проведені раніше іншими авторами [10, 11, 12].

Згідно даним багатьох авторів [1, 2, 7], що підтверджується і нашими результатами, гіпер-урикемія часто асоціюється з дисліпідемією, артеріальною гіпертензією, абдомінальним ожирін-ням і в останні роки розглядається у якості складової синдрому інсулінорезистентності, що обумовлено здатністю інсуліну сповільнювати кліренс СК у проксимальних канальцях нирок. Дослідження [15, 16] показали, що у хворих на УН гіперурикемія спостерігається у 71% хворих даної патології, достовірно порушується функ-ціональний стан нирок та зростає ризик розвитку артеріальної гіпертензії, які виявлені і в наших дослідженнях. Наші спостереження показали, що призначення лікувальних засобів, які корегують метаболічні порушення при УН в залежності від їх наявності та ступеня виразності дає змогу вірогідно покращити як показники пуринового обміну, так і функціональний стан нирок.

Висновки

1. У хворих на уратний нефролітіаз коморбідний з метаболічним синдромом до лікування рівень сечової кислоти в крові та сечі вірогідно більший, ніж у хворих на уратний нефролітіаз і в нормі та патогенетично взаємозв’язаний з компонентами метаболічного синдрому.

2. При уратному нефролітіазі коморбідному з метаболічним синдромом функціональний стан нирок за даними рівня креатиніну та сечовини крові і швидкості клубочкової фільтрації вірогідно гірший, ніж у хворих на уратний нефролітіаз.

3. У хворих на уратний нефролітіаз комор-бідний з метаболічним синдромом, завдяки засобам, які корегують метаболічні порушення, через 3-6 місяців спостерігалося покращення стану пуринового обміну і функції нирок, що відображалося вірогідним зменшенням рівня сечової кислоти у крові та сечі, а також рівня сечовини і креатиніну у крові та зростанням швидкості клубочкової фільтрації порівняно з традиційною терапією.

Розкриття. Немає данних для розкриття.