Ю.В. Думанський, А.М. Д’яченко, С.О. Решетняк

Селективна емболiзацiя та флуоресцентна вiзуалiзацiя ниркових судин при ретроперiтонеоскопiчнiй резекцiї у хворих на локалiзований рак нирки

Вступ. Локальний рак нирки займає вагому частину серед загальної кількості вперше виявлених утворень нирки. Спираючись на світовий досвід, стає зрозумілим, що найбільш оптимальним варіантом лікування цієї патології є нефронзберігаючі методи, однак тактика хірургічного лікування, метод доступу, необхідність виконання теплової ішемії під час резекції залишаються дискутабельними.

Кількість хворих, яким виконуються операції з приводу утворень нирки, збільшується, спираючись на статистичні дані. Якщо у 80-х роках минулого сторіччя їхня кількість складала 0,21 на 100 тис., то у 2002 - 1,6, у 2012 р. - 2,1 на 100 тис. населення. У 2017 році загальна кількість нових випадків НКР в Україні склала 4776 випадків, при цьому від цієї хвороби померло 1944 хворих [1]. Незважаючи на покращення методів діагностики даної патології, високу частоту (56,6%) локального раку, 16,5% хворих з числа виявлених у 2018 році мали III, а 21,9% - IV стадію захворювання. Наведені дані свідчать про те, що підвищення ефективності лікування НКР лежить у площині використання, з одного боку, адекватних методів діагностики (УЗД та КТ), а з іншого - у використанні нових максимально сприятливих і радикальних методів корекції [3].

Ключову роль у діагностиці відіграє за-стосування комп’ютерної томографії та ангіо-графії на передопераційному етапі, що дозво-ляє точно визначати розташування пухлини в нирці, розуміння анатомії судин нирки та локацію пухлини по відношенню до чашково-мискової системи. Володіючи цими даними на передопераційному етапі можливо виконувати більш функціонально щадну операцію.

Огляд наукових робіт, які були присвячені застосуванню передопераційної селективної емболізації сегментарних ниркових судин при хірургічному лікуванні локального раку, засвідчує про можливість та доцільність використання даної методики. Це дозволяє не виконувати традиційну інтраопераційну теплову ішемію, що зумовлена ризиком травматизації судин під час дисекції, збільшенням часу операції та негативно впливає у подальшому на ниркову функцію [4, 5, 6, 7, 8, 9, 15, 16].

Нині з’явилося достатньо даних щодо переваг використання флуоресцентної візуалізації в режимі інфрачервоної ділянки спектра з використанням Індоцианіну зеленого (Indocyanine green) для інтраопераційної візуалізації кровопостачання в органах, що підлягають резекції, у тому числі при резекціях нирок [10, 11, 12, 13, 14].

Матеріали і методи дослідження. Проведений аналіз хірургічного лікування 12 хворих із локальними утвореннями нирок (стадія пухлинного процесу - pT1-2аcN0M0R0G1-3). Хворі були оперовані на базі КЗ «КОД» ДОР». Усі пацієнти надали інформовану згоду на обробку персональних даних. Послідовність передопераційної діагностики та лікування була наступною - в десяти випадках пухлини нирки були виявлені випадково під час профілактичної ультразвукової діагностики, у двох - маніфестацією хвороби була макрогематурія.

У подальшому усім хворим виконана комп’ютерна томографія з в/в посиленням для ви-вчення архітектоніки судин нирок в артеріальну фазу. У 65% діагностовано наявність додаткового пухлинного новоутворення нижнього полюсу нирки, у 19% - новоутворення було у середньому сегменті нирки, в 16% (два випадки ) - локація пухлини - верхній полюс. Середній розмір 36 мм (від 24 мм до 70 мм) (рис. 1, рис. 2).

У всіх випадках, за допомогою ангіографії, визначена артерія, що живить ділянку нирки з пухлиною (полярні, попереду - позадумискові, сегментарні або субсегментарні гілки) (рис. 3).

Наступний етап - хворим була виконана рентгенваскулярна суперселективна емболізація ділянки артерії, що живить частину нирки з пухлиною. Для емболізації використовувалися спіралі Nester (Cook). Ускладнень під час та після радіологічної інтервенції нами не зареєстровано. В одному випадку, для забезпечення селективної ішемії виконана емболізація двох гілок ниркової артерії - верхньополярної артерії та апікальної частини попередумискової артерії (рис. 4, рис. 5).

У подальшому, безпосередньо перед операцією, усім хворим повторно була виконана комп’ютерна томографія з в/в контрастуванням. У всіх випадках визначена повна селективна ішемія ділянки нирки, що підлягала резекції (рис. 6, рис. 7, рис. 8, рис. 9).

Усім хворим проведена ретроперітонео-скопічна резекція нирки (у 6 випадках - клино-видна резекція, у 2 - сегментарна полюсна резекція, у 1 випадку енуклеорезекція, в 3 - фронтальна резекція) (ZERO ishemia) з визначенням кордонів резекції за допомогою інтраопераційної флуоресцентної візуалізації в режимі інфрачервоної ділянки спектра з використанням індоцианіна зеленого.

Аналіз ранніх післяопераційних ускладнень проводили відповідно до класифікації Клав’єна - Діндо [17]. Алгоритм діагностичних заходів та критерії морфологічної верифікації застосовували згідно з рекомендаціями NCCN, EAU.

Результати та їх обговорення. 12 хворим на локальний нирковоклітинний рак нирки виконана ретроперітонеоскопічна резекція нирки (ZERO ishemia) з використанням інтраопера-ційної флуоресцентної візуалізації в режимі інфрачервоної ділянки спектра за допомогою індоцианіна зеленого (Indocyanine green). На передопераційному етапі хворим виконувалася суперселективна рентгенваскулярна емболізація. 66% пацієнтів були жіночої статі, 34% - чоло-вічої. Середній вік хворих склав 54,3 року. Під час проведення операції ускладнень не зареєстровано. У ранньому післяопераційному періоді таких ускладнень було два. В одному випадку у хворого на першу п/о добу після виконаної ретроперітонеоскопічної полюсної резекції нирки з ушиванням чашково-мискової системи відзначена рясна гематурія. Зазначене ускладнення в наступному копіювалося консервативно. В іншому випадку після виконаної ретроперітонеоскопічної фронтальної резекції нирки відзначене формування зовнішньої сечової нориці. Зазначене ускладнення не потребувало хірургічної корекції та копіювалося консервативно на сьому добу.

Час операції склав у середньому - 89 хвилин (54 хв. - 124 хв.) . Рівень інтраопераційної крововтрати в середньому 70 мл (від 20 до 200). Час перебування в стаціонарі в середньому склав 3,9 дня. В 11 випадках, при морфологічному до-слідженні, у хворих морфологічно верифікований світлоклітинний нирковоклітинний рак (pT1-2аcN0M0R0G1-3), в одному випадку - верифікована ангіоліпома нирки.

Наведені нами випадки, з певною часткою достовірності, дозволяють нам рекомендувати переваги даної хірургічної методики та використання передопераційної рентгенваскулярної емболізації.

При використанні описаного вище алгоритму теплова ішемія, зі всіма можливими ризиками та наслідками стає недоцільною. Також недоцільною є інтраопераційна оцінка хірургіч-них кордонів з використанням cito-діагности-ки, беручи до уваги, що при даній методиці, кордони резекції встановлюються заздалегідь, а не інтраопераційно, що мінімізує наявність позитивних «хірургічних країв». Слід також зазначити, що, враховуючи ретроперітонеоскопічний доступ, у хворих після операції був практично відсутній больовий синдром, пацієнти потребували введення НПЗС тільки у першу добу. Незважаючи на те, що на результати лікування це ускладнення особливого впливу не робить, слід зазначити, що практично відсутня можливість виникнення так званих «троакарних» кил.

Висновок. За попередніми даними, використання суперселективної рентгенваскулярної емболізації та інтраопераційної флуоресцентної візуалізації у хірургічному лікуванні локалізованого раку нирки у порівнянні зі «стандартним» методом хірургічного лікування має переваги. Автори даної роботи вбачають перспективність продовження вивчення та впровадження запропонованого алгоритму обстеження та лікування хворих на локальний рак нирки.