В.І. Тріщ

Оцінка ефективності ударно-хвильової терапії у хворих на хронічний абактеріальний простатит / синдром хронічного тазового болю

Вступ. Хронічний простатит є найбільш поширеним урологічним захворюванням серед чоловіків працездатного віку (до 50 років), а притаманні для нього симптоми є частою (до 8% випадків) причиною звернення за урологічною допомогою [14]. Поширеність хронічного простатиту (ХП) у чоловічій популяції за даними різних авторів становить від 3 до 35 % [3, 4, 19]. Захворюваність простатитом в Україні складає біля 19% серед чоловічого населення віком від 20 до 60 років [12]. Нині, вважають, що лише 5-10% випадків хронічного простатиту мають бактеріальну природу, близько 60-65 % - це не бактеріальні простатити і 30-35 % - простатодинія [4, 8, 19]. Згідно із запропонованою теорією G. Battalias, простатит є наслідком порушення пасажу сечі. При хронічному простатиті, як і при простатодинії, біль зумовлений уретральною гіпертонією. Уретральна чутливість, як і біль або відчуття дискомфорту є відображенням цієї гіпертонії. Високий максимальний уретральний тиск, викликаний підвищенням адренергічної стимуляції, яка, в свою чергу, викликана місцевими або загальними факторами. Все це приводить до рефлюксу уретрального вмісту в периферичну зону передміхурової залози і до хронічного абактеріального або у випадку приєднання інфекційних факторів, бактеріального простатиту [4, 17, 19]. У 80-90% випадків при культуральному аналізі секрету передміхурової залози інфекційний чинник ХП не виявляється. Ця форма ХП відповідно до класифікації Національного інституту здоров’я (НІЗ) США визначається як хронічний абактеріальний простатит, або синдром хронічного тазового болю (категорія III) (СХТБ) [3, 10, 19, 20].

Слід зазначити, що серед вроджених анатомічних патогенетичних особливостей, які можуть бути причиною ХП/СХТБ, є особливість кровопостачання передміхурової залози, коли артеріоли закінчуються не залозистій тканині, а в сполучній тканині між ацинусами. Тому набряк простати, на тлі запального процесу призводить до здавлення цих артеріол з виникненням її ішемії. Окрім того, анатомо-фізіологічною особливістю є щільна фіброзна капсула простати. У результаті набряку паренхіми підвищується внутрішньопростатичний тиск із порушенням мікроциркуляції. [1, 5].

Судинному генезу виникнення СХТБ присвячено багато досліджень, за результатами яких встановлений факт порушення кровообігу в передміхуровій залозі на тлі хронічного простатиту (Авдошин В.П.; 2000; Лоран О.Б., Сегал А.С, 2002; Аляєв Ю.Г. і співав., 2004, 2005; Тка- чук В.М. і співавт., 2005, 2006; Krieger I. Et al., 1999; Kaplan S. Et al., 2004). За результатами трансректального кольорового дуплексного картування простатити, Коган М.И із співавт., вказали на достовірне зниження пікової систолічної швидкості артеріального кровотоку та достовірне збільшення індексу резистентності артерій в передміхуровій залозі пацієнтів із незапальною формою ХП/СХТБ в порівнянні з даними у здорових добровольців. Доведена пряма залежність інтенсивності больового синдрому від пікової систолічної швидкості артеріального кровотоку в передміхуровій залозі [8]. Литвинець Є.А., Халло О.Є також вказали на виражені розлади кровообігу в передміхуровій залозі при хронічному простатиті за результатами кольорової ультразвукової ангіографії, підтвердивши отримані дані патогістологічно. [6]. Одним із найважливіших механізмів, які забезпечують адекватний потребам судинний тонус, є функціональна активність ендотелію. Ендотелій забезпечує не тільки тонус периферичних артерій, але й впливає на цілу низку інших факторів, зокрема, реологічні і згортальні властивості крові, антиоксидантний захист, регулює вивільнення депресорних факторів, кінінів, безпосередньо впливає на процеси атерогенезу. Ендотеліальні клітини при пошкодженні продукують вазоконстрикторні фактори, серед яких ведучим представником є 21-амінокислотний пептид ендотелін-1(ЕТ-1), рівень якого в крові може бути підвищений у хворих на хронічний простатит, особливо із незапальною формою СХТБ [17].

За відсутності чітких уявлень щодо етіології та патогенезу СХТБ лікування пацієнтів з даною патологією має емпіричний, в основному симптоматичний характер. Терапевтичні заходи традиційно спрямовані на усунення або зменшення інтенсивності больових відчуттів, корекцію сечовипускання та психоемоційного стану. Але традиційна терапія не завжди є достатньо ефективною та зазвичай коротко- тривалою.

Є деякі дослідження, як вітчизняних та іноземних науковців, які вказують на високу ефективність та безпечність ударно-хвильової терапії в лікуванні пацієнтів із СХТБ.

R. Zimmermann зі співавт. в рандомізованому дослідженні показали достовірне зниження болю та покращення якості життя після ЕУХТ. Також ця робота продемонструвала, що ЕУХТ не травматична для передміхурової залози [21, 22]. Al. Edwan G.M. зі співавт. підтвердили безпечність та ефективність ЕУХТ у випадках резистентності до будь-якого іншого лікування СХТБ [13]. Горпинченко І.І та Спиридонен- ко В.В. в своєму дослідженні вказали на вірогідне зменшення клінічних проявів та покращення якості життя в результаті лікування ЕУХТ пацієнтів з хронічним калькульозним простатитом [2]. Єдиної універсальної успішної терапії хронічного простатиту нині не існує. Особливо складним є ведення пацієнтів із незапальною формою хронічного тазового болю, що виправдовує пошук нових можливостей у лікуванні цієї патології.

Мета дослідження: оцінити ефективність екстракорпоральної ударно-хвильової терапії (ЕУХТ) у комплексному лікуванні пацієнтів на хронічний простатит із синдромом незапального хронічного тазового болю (СНХТБ), (NIH III В).

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебували 43 хворих на хронічний абактеріальний простатит, із синдромом незапального хронічного тазового болю (СНХТБ)/(CP/CPPS-(NIH III В)), з тривалим рецидивуючим перебігом захворювання, який важко піддавався традиційній терапії. Середній вік пацієнтів склав 37,4±8,1 року, тривалість захворювання від 3 до 7 років (у середньому 5,4±2,3 року). Діагноз верифікували на основі пальцевого дослідження передміхурової залози (ПЗ), простатиту в анамнезі, лабораторних досліджень: а) аналізу секрету ПЗ чи сечі після масажу ПЗ (VB3); б) дослідження виділень із сечівника на специфічну та неспецифічну флору методом полі-меразно-ланцюгової реакції (ПЛР); в) мікро-біологічне дослідження секрету ПЗ чи сечі після масажу ПЗ (VB3); г) трансректальної ультрасонографії ПЗ (ТРУЗД); визначення простат- специфічного антигену (ПСА) в крові пацієнтів, для виключення раку простати.

Діагноз хронічного абактеріального простатиту із синдромом незапального хронічного тазового болю (СНХТБ)/CP/CPPS/(NIH III В) виставлявся на основі наступних критеріїв: наявність періодичного чи постійного болю (дискомфорт) над лоном, у промежині, калитці, крижах протягом тривалого часу (не менше 3 міс.), з розладами сечовипускання або без них; наявність кількості лейкоцитів <10 у полі зору при мікроскопічному дослідженні секрету передміхурової залози чи сечі після масажу простати (VB3); негативних результатах мікробіологічних досліджень секрету простати чи сечі після масажу простати (VB3); негативні результати ПЛР діагностики виділень з уретри [9, 10, 11, 19].

Стан гемодинаміки в передміхуровій залозі оцінювали за допомогою ТРУЗД в режимі кольорового доплерівського картування з ректальним датчиком 5-10 МГц, на апараті GE LOGIQ P9/P7, з визначенням пікової систолічної швидкості (см/с), діастолічної швидкості (см/с) та середньої лінійної швидкості кровотоку (см/с). Також визначали об’ємний кровотік (л/хв), пульсаційний індекс (ум. од.), індекс резистентності (ум.од.), діаметр судин (см) та щільність судинного сплетення (судин/см2).

Ендотеліальну функцію оцінювали за концентрацією в сироватці крові ендотеліну-1 (ЕТ-1), який визначали за допомогою набору фірми «Biomedica» для кількісного визначення ЕТ-1 шляхом імуноферментного аналізу.

Отримані вихідні дані стану кровотоку в ПЗ та концентрації ЕТ-1 в сироватці крові хворих були порівняні з відповідними середніми даними у групі 25 практично здорових чоловіків.

Також проводили анкетування пацієнтів згідно з міжнародною системою оцінювання симптомів за допомогою опитувальника «Індекс симптомів хронічного простатиту» (NIH-CPSI, 1999).

Критерії включення у дослідження: наявність СНХТБ (NIH III В); відсутність при виконанні ТРУЗД гіперплазії ПЗ; відсутність підвищення вікового рівня загального ПСА; відсутність в анамнезі перенесених оперативних втручань на нижніх сечових шляхах чи травм органів малого таза; відсутність в анамнезі тяжких неврологічних й/або ендокринних порушень; відсутність різних проявів захворювань шкіри промежини; відсутність порушень системи згортання крові; здатність пацієнта до адекватного та мотивованого співробітництва в процесі дослідження.

Пацієнти випадковим способом були поділені на дві групи. Перша група, 20 пацієнтів, отримувала стандартну терапію протягом місяця - нестероїдні протизапальні препарати, альфа-адреноблокатори, антидепресанти або протиепілептичні засоби. Другій групі, 23 пацієнтам, на тлі стандартної терапії проведений курс ЕУХТ. Сеанси ЕУХТ проводили двічі на тиждень протягом місяця (вісім процедур). Методика ЕУХТ була стандартною з встановленням джерела ударної хвилі в трьох типових точках на промежині. Загальне число імпульсів 3000 - по 1000 ім-пульсів на кожну точку. Використовувався апарат радіальної ударно-хвильової терапії GentlePro, компанії Zimmer AestheticDivision у режимі: частота - 10-12 Гц; тиск - 1,5-2 бар; пульсова енергія 90-120 mJ. Також цій групі пацієнтів додатково було призначено L-аргінін в сиропі (тівортін аспартат) per os по 15 мл 2 рази на добу - 30 днів.

У результаті багатьох наукових досліджень було встановлено, що аргінін, який є субстратом для NO-синтази - ферменту, що каталізує синтез оксиду азоту в ендотеліоцитах, активує гуанілатциклазу і підвищує рівень циклічного 50 гуанідинмонофосфату (цГМФ) в ендотелії судин, зменшує активацію й адгезію лейкоцитів і тромбоцитів до ендотелію судин, пригнічує синтез ендотеліну-1, який є потужним вазоконстриктором і стимулятором проліферації й міграції гладких міоцитів судинної стінки.

Проведена оцінка в обох групах пацієнтів динаміки симптомів, даних кровотоку в ПЗ та стану функції ендотелію судин одразу після курсу та через 3 і 6 місяців після лікування.

Статистична обробка отриманих даних проведена за допомогою програм електронних таблиць Microsoft Excel XP та програм статистичної обробки Statistika-5 і «MedCalc» (v.17.6). Для встановлення статистичної значимості різниці середніх показників використовувався критерій U-Манна-Уітні (Mann-Whitney U Test).

Результати та їх обговорення. Вихідні дані анкетування в обох групах пацієнтів вірогідно не відрізнялись. А саме, до лікування, при анкетуванні у пацієнтів I групи, середній сумарний бал за шкалою NIH-CPSI становив 26,98±4,39 і II групи - 26,85±4,41. Відповідні дані оцінки суб’єктивних проявів представлені в табл. 1.

Отримані дані оцінки стану гемодинаміки у ПЗ у хворих із СНХТБ до лікування представлені в табл. 2.

У хворих із СНХТБ, під час допплерівського кольорового картування спостерігалось збіднення судинного малюнка зі зменшенням діаметра судин і, в свою чергу, щільності судинного сплетення більше як вдвічі, з вираженим зменшенням об’ємного кровотоку в передміхуровій залозі. Також відмічено значне зниження пікової систолічної, діастолічної та середньої лінійної швидкості, з підвищенням показників пульсаційного індексу та індексу резистентності. В основі змін гемодинаміки може бути порушення функції ендотелію судин. Порушення гемодинаміки призводить до тканинної гіпоксії ПЗ, що проявляється стійким больовим синдромом. Для оцінки стану функції ендотелію судин визначено в сироватці крові хворих концентрацію ендотеліну-1 (табл. 3).

У результаті обстеження отримано підвищення середнього показника концентрації ендотеліну-1 в сироватці крові, більше як в тричі, що вказує на прояви ендотеліальної дисфункції у хворих із СНХТБ.

Результати динаміки вираженості симптомів та вплив їх на якість життя після лікування представлені в табл. 4.

Отже при анкетуванні пацієнтів I групи, які отримували базову терапію, сума балів за NIH-CPSI після лікування становила 17,32±2,98, що на 35,8 % нижче від показника до лікування, через 3 міс. - 14,96±1,48, що на 44,6 % нижче від показника до лікування і через 6 міс. - 19,33±3,14 (28,4 %), з тенденцією до повернення симптоматики ( p<0,05). Таким чином, отримані дані вказують на тенденцію повернення клінічних проявів з часом після проведеного стандартного курсу лікування пацієнтів із СНХТБ.

Після лікування у пацієнтів II групи, яким на тлі стандартної терапії проведено ЕУХТ з додатковим прийомом протягом місяця L-аргініну, сумарний бал за NIH-CPSI становив 12,82±2,61, що на 52,3% нижче від показника до лікування, через 3 міс. - 9,46±1,31, що на 64,8% нижче від показника до лікування, і через 6 міс. - 10,15±1,36, що на 62,2 % нижче від показника до лікування із збереженням стійкого клінічного ефекту (p<0,05).

Характеристика стану кровотоку в передміхуровій залозі після лікування, представлена в табл. 5.

У пацієнтів, яким на тлі стандартної терапії проведено курс ЕУХТ, з додатковим призначенням L-аргініну показники гемодинаміки в ПЗ суттєво змінювались. Спостерігалось значне підвищення пікових лінійних швидкостей кровотоку в судинах, із збільшенням діаметра судин та щільності судинного сплетення, зі значним зниженням пульсаційного індексу та індексу резистентності. Сумарне відносне покращення показників васкуляризації після лікування становило 32,4%, через 3 та 6 міс. відповідно - 45,1% та 39,2%, зі збільшенням об’ємного кровотоку більше як у чотири рази. Тоді як у групі пацієнтів, які отримували тільки базову терапію, показники гемодинаміки в ПЗ після лікування змінились незначно та збереглись на тому ж рівні і через 3 міс. після лікування. Через 6 міс. після лікування ці значення повернулись практично до вихідних даних. Сумарне відносне покращення гемодинаміки ПЗ в цій групі пацієнтів після лікування становило 14,1% і через 3 та 6 міс. відповідно 14,4% та 5,9%.

При використанні ЕУХТ не було відмічено жодного випадку побічної дії.

Зміни концентрації ендотеліну-1 у сироватці крові пацієнтів після лікування продемонстровані на рис. 1.

У пацієнтів які отримували стандартну терапію, концентрація ендотеліну-1 в сироватці крові знизилась вірогідно після лікування на 21,2%, через 3 міс. на 26,4% (p<0,05), а через 6 міс. тільки на 9,4% без вірогідної різниці (p>0,05). Тоді як у групі пацієнтів, які додатково отримували L-аргінін, концентрація в сироватці крові пацієнтів ендотеліну-1 знизилась після лікування на 44,1%, через 3 міс. на 56,3%, зі збереженням через 6 міс. на рівні 53,2% нижче показника до лікування (p<0,05). Отримані результати в II групі пацієнтів вказують на значне покращення функції ендотелію судин під час використання на тлі базової терапії L-аргініну.

Отже отримані результати свідчать, що використання ЕУХТ в комплексному лікуванні пацієнтів із СНХТБ в поєднанні з L- аргініном забезпечує стимуляцію мікроциркуляції в передміхуровій залозі із покращенням ендотеліальної функції судин, і тим самим сприяє тривалому та стійкому клінічному ефекту.

Висновки

1. За даними доплерівського картування передміхурової залози у хворих із СНХТБ виявлені значні порушення гемодинаміки, які корелюють з клінічними проявами.

2. Підвищення концентрації ендотеліну-1 в сироватці крові пацієнтів свідчить про прояви ендотеліальної дисфункції у пацієнтів із СНХТБ.

3. За отриманими даними можна висунути гіпотезу про хронічну ішемічну хворобу передміхурової залози, як причину незапальної форми хронічного абактеріального простатиту.

4. Використання екстракорпоральної ударно-хвильової терапії з додатковим призначенням L- аргініну на тлі стандартної терапії сприяє покращенню гемодинамічних параметрів в передміхуровій залозі та функції ендотелію судин у пацієнтів із СНХТБ, з збереженням тривалого та стійкого клінічного ефекту.