А.В. Руденко, С.П. Пасєчніков, М.В. Мітченко, К.К. Константинов

Особливості перебігу гострого неускладненого пієлонефриту у жінок репродуктивного віку в залежності від таксономічної належності збудників запального процесу

Вступ. Гострий пієлонефрит за частотою просідає друге місце після запальних захворювань органів дихання і складає 14% всіх захворювань нирок. Щороку в Україні вперше реєструється понад 170 тис. хворих на цистит та понад 110 тис. - на пієлонефрит, і ця кількість постійно зростає. Так, якщо в 1998 р. на обліку перебувало 519 654 хворих на інфекцію нирок, або 1034,2 на 100 тис. осіб, то у 2014 р. - вже 662 653 особи, що становить 1544,5 на 100 тис. осіб [3, 5].

Згідно зі статистикою США, хворі на інфекції сечових шляхів (ІСШ) склали понад 7 млн. візитів до лікаря на рік та 100 тис. госпіталізацій. Витрати на лікування таких пацієнтів склали понад один млрд. доларів. За оцінкою спеціалістів, ІСШ зустрічаються як мінімум один раз протягом життя більш ніж у 40% жінок. Значна їх частина в майбутньому буде мати рецидиви ІСШ [8, 9, 10]. Так, Scholes D. et al. [12, 13] констатували рецидиви протягом 6 міс. у 25% таких спостережень. Nseir W. et al. [11] за результатами спостереження стану здоров’я 691 жінки віком 20-55 років протягом 12 місяців після першого випадку ІСШ встановили, що 23,4% з них мали три та більше епізодіві рецидиву ІСШ.

Багатьма авторами наголошується, що статеві шляхи жінок, маючи певні анатомо-фізіологічні особливості, є одним із джерел інфікування сечових шляхів, а ІПСШ є одними із чинників їх запалення. Тому перевага жінок репродуктивного віку (ЖРВ) серед хворих цієї категорії очевидна [1, 7].

Таксономічне положення та фактори вірулентності збудників, а також різнопланові механізми захисту хазяїна визначають перебіг та прогноз інфекційно-запального процесу. Ефективність лікування хворих на гострий пієлонефрит є суттєво недостатньою, про що свідчить частота рецидивів та перехід у хронічну форму захворювання. Згідно з нашими попередніми дослідженнями та даними інших авторів [2, 4, 6], у 30-60% жінок із інфекційно-запальними захворюваннями нирок та статевих шляхів виді-ляються переважно бактерії, але в останні роки суттєво зросла частота виявлення молікутів (Mycoplasma hominis та Ureaplasma spp.) як у монокультурі, так і в асоціаціях. У літературі відсутні повідомлення щодо вивчення клініко-мікробіологічних паралелей у даної категорії хворих. Залишається також не вивченим вплив асоційованих внутрішньоклітинних інфекцій та викликаних ними інфекційно-запальних гінекологічних захворювань (ІЗГЗ) на перебіг ГНП у жінок.

Мета дослідження: з’ясувати вплив молікутів та бактерій різної таксономічної належності на перебіг ГНП у жінок репродуктивного віку, а, відтак, і ефект лікування.

Матеріали і методи дослідження. У відділі запальних захворювань та лабораторії мікробіології, вірусології й мікології ДУ «Інститут урології НАМН України» було обстежено та проліковано 246 жінок репродуктивного віку від 18 до 49 років (середній вік 25,6±2,4 року), хворих на гострий неускладнений пієлонефрит.

ГНП діагностували згідно з протоколами ведення хворих на ГП, затвердженими наказом МОЗ України та міжнародними рекомендаціями з лікування інфекцій сечовивідних шляхів. Додатково хворі були обстежені гінекологом. Комплексне мікробіологічне (культуральний та культурально-ферментативний методи) та молекулярно-генетичне дослідження біологічного матеріалу включало посіви сечі, зіскребів слизової оболонки сечівника, цервікального каналу та мазків із піхви.

З урахуванням анамнезу захворювання пацієнтки були розподілені на 3 групи: I групу склали 109 пацієнток, що вперше хворіли на гострий неускладнений пієлонефрит, у тому чис-лі - із супутнім гострим циститом; II групу - 51 жінка з діагнозом вперше діагностованого ГНП та хронічного рецидивуючого циститу в стадії загострення або ремісії; III групу - 86 осіб з діагнозом рецидивуючого ГНП, в анамнезі яких налічувались як мінімум дві атаки гострого інфекційно-запального процесу нирок, незалежно від наявності супутнього циститу.

Для зручності оцінки клінічної картини гострого інфекційно-запального процесу в нирках застосовано також розподіл на три варіанти клінічного перебігу (ВКП) гострого пієлонефриту: легкий (n=105), середньої важкості (n=90) та важкий (n=51). Перебіг середньої важкості крім тривалості виражених симптомів більше 2 діб супроводжувався помірно вираженими симптомами інтоксикації (нудота, сухість у роті, спрага, тахікардія), помірним порушенням лейкограми в межах лейкоцитозу до 15,0х109/л, збільшенням відсотка паличкоядерних нейтрофілів до 10% та лейкоцитарного показника до 120 умовних одиниць. Важкому перебігу відповідали різко виражені симптоми інтоксикації: загальна слабкість, гіпотензія, блювання, олігурія) та значні порушення лейкограми. Відповідно лейкоцитарний показник міг сягати рівня більшого за 120 у.о., що відповідало гнійній стадії ГП.

Усі пацієнтки, відповідно до протоколу ведення хворих на ГП, отримували невідкладну «стартову» антибактеріальну терапію, яка призначалась емпірично. Перші 5 діб застосовували цефтриаксон або інший цефалоспорин третього покоління та фторхінолони - ципрофлоксацин або левофлоксацин. Надалі залишали фторхінолоновий препарат протягом ще 5-10 діб.

Враховуючи дані мікробіологічних та молекулярно-генетичних досліджень, для подальшого аналізу всі хворі були розподілені на 4 групи в залежності від виявлених збудників різного таксономічного положення (ЗРТП) в сечових шляхах. До I групи увійшли 55 (22,4%) жінок, у яких виявлялись тільки класичні бактерії (КБ); до II - 111 (45,1%) хворих, в сечі та зіскребах з уретри яких виявлені бактерії разом з молікутами; до III групи - 60 (24,4%) жінок з наявністю тільки молікутів.У 20 (8,1%) па-цієнток IV групи не було виявлено вищевказаних збудників.

Результати та їх обговорення. Зважаючи на високі показники інфікованості геніталій у ЖРВ, хворих на ГНП, проаналізовано частоту гінекологічних захворювань. Більшість пацієнток (54,9%) відмічали наступні симптоми: появу або зміну вагінальних виділень, неприємний запах зі статевих органів, свербіж, дискомфорт у піхві під час чи після статевого акту (диспареунія). Були також наявні більшість класичних факторів ризику ЗПСШ: відсутність бар’єрної контрацепції, новий сексуальний партнер за останні 3 місяці, незаміжня, молодий сексуально активний вік (до 25 років).

Як з’ясувалось, наявність того чи іншого супутнього інфекційно-запального гінекологіч-ного захворювання (ІЗГЗ) виявлено у 85,8% обстежених хворих на ГНП (рис. 1). У більшості випадків (75,4%) ІЗГЗ були в стадії загострення. Серед них домінували кольпіт - 69,1%, хронічний сальпінгіт - 32,9% та ерозія шийки матки (ЕШМ) - 49,6%. Таким чином, стає зрозумілим, що відсутність професійної санації статевих шляхів гінекологом унеможливлює ефективне запобігання рецидивам ІСШ і становить загрозу повторного висхідного інфікування сечових шляхів.

Інфікованість різних відділів урогенітального тракту 246 жінок, хворих на пієлонефрит, була наступною (рис. 2). Сечові шляхи інфіковані у 226 (91,9%) хворих, статеві - у 202 па-цієнток (82,1%). Важливо зазначити, що збіг інфікованості як сечових, так і статевих шляхів констатували у 199 (80,9%) пацієнток. Основними збудниками, які виділяли з біологічного матеріалу сечових та статевих шляхів обстежених жінок, були класичні бактерії (КБ) та молі-кути, як в моно-, так і в міксткультурі.

На рис. 3 представлено аналіз інфікованості КБ та молікутами, розглянутий окремо. Показник загальної інфікованості урогенітальних шляхів класичними бактеріями склав 73,2% випадків, молікутами - 70,3%.

При порівнянні частоти виявлення збудників різного таксономічного положення в матеріалі з сечових та статевих шляхів було встановлено, що бактерії в сечових шляхах виявлялись частіше в 1,8 разу (р<0,05) (рис. 3, табл. 1). Частота виявлення молікутів була однаково високою як в сечових, так і в статевих шляхах. Серед бактерій превалювала кишкова паличка: 47,2% - в сечових та 22,0% - в статевих шляхах обстежених жінок (табл. 1).

З’ясувалось, що інфікованість сечових шляхів молікутами дещо перевищувала таку для КБ (69,5% проти 67,5% випадків). Молікути в сечових шляхах частіше поєднувались в асоціації з бактеріями. Моноінфекція молікутами встановлена в сечових шляхах менше ніж у третини хворих, а в статевих - близько половини. Серед молікутів превалювали уреаплазми: 63,8% випадків в сечових та 62,6% - в статевих шляхах обстежених жінок.

При аналізі інфікованості сечових шляхів хворих на ГНП жінок у залежності від анамнезу захворювання та ВКП було виявлено важливу особливість: при порівнянні результатів у хворих з різним анамнезом розподіл збудників щодо таксономічного положення був майже однаковим, а при порівнянні хворих з різним ВКП встановлено достовірні відмінності, а саме, збільшення частоти виявлення асоціацій бактерій та молікутів у хворих з перебігом середньої важкості та важким (рис. 4, табл. 2).

Так, за нашими даними наявність тільки класичних бактерій як збудників ГНП у хворих на ГНП майже унеможливлювало важкий перебіг захворювання (менше 5,9% хворих). У групі хворих з важким ВКП домінували асоціації бактерій з молікутами - 86,3% випадків. У той же час, для пацієнток з легким ВКП було характерним виділення з біологічного матеріалу сечових шляхів бактерій і молікутів у монокультурі - 33,3% та 42,8% відповідно, а мікстінфекція спостерігалась у цих хворих майже як виключення - 8,6%.

Серед хворих із перебігом середньої важкості зростала кількість випадків, коли виділяються КБ та молікути разом, і становила вже 64,5%.

Таким чином, інфікованість сечових шляхів мікстінфекцією КБ та молікутів обтяжувала перебіг ГНП та сприяла більш інтенсивним та тривалим клінічним проявам ГНП. Моноінфекція молікутами не схильна викликати важкий та середньої важкості перебіг ГНП (лише 7,8% та 12,2% хворих, відповідно). У той же час, частка цих хворих склала 42,8% серед представників з легким перебігом ГНП і ця різниця є досто-вірною.

Щодо хворих IV групи з негативними результатами МД слід зазначити, що більшість із них мали легкий ВКП ГП. У той же час, жодна із цих хворих не отримала максимальну оцінку ВКП.

Вивчення зв’язку інфікованості статевих шляхів та перебігу ГНП отримало схожі висновки. Але вони стосувались лише I та II таксономічних груп, де КБ були як моноінфекції або в асоціації з молікутами. Хворі, інфіковані лише молікутами, не мали такої залежності.

Висхідний механізм розповсюдження сечової інфекції та розвитку гострого висхідного пієлонефриту вважається одним з основних у патогенезі даного захворювання. Дизуричні прояви (поточні або у найближчому анамнезі), що свідчать про наявність циститу (гострого або загострення хронічного), документовано у 167 пацієнток (67,9%). Як видно з рис. 5, дизурія найбільш характерна для легкого ВКП ГНП (p<0,05). Так, у 78,1% хворих з легким перебігом документована дизурія проти 52,9% хворих з важким перебігом (р<0,05). Кількість жінок з відсутністю дизурії серед хворих з перебігом середньої важкості (35,6%) та важким (47,1%) достовірно перевищувала випадки легкого ВКП (21,9%).

Вивчення анамнезу захворювання (всі загострення ГНП та циститу) показало, що у хворих II групи дизурія визначалась частіше, ніж у хворих I та III груп. Залежності частоти дизурії від ТНЗ не виявлено.

Важливим показником для оцінки лабораторних даних, крім гемограми, вважається лейкоцитурія (табл. 2), яка оцінювалась за кількістю лейкоцитів у полі зору (ЛПЗ).

Достовірні відмінності за цим критерієм були засвідчені лише за показником інфікованості ЗРТП між групами: КБ+молікути та при моноінфекції молікутів - 106,0 проти 78,9 ЛПЗ. Більш детальний аналіз величин лейкоцитурії із визначенням її діапазонів показав, що для рецидивуючого ГНП високі показники лейкоцитурії 50-100 ЛПЗ достовірно менш характерні (17,4%), ніж для ГНП (30,3%), у тому числі - як ускладнення хронічного рецидивуючого циститу (31,4%).

Аналіз даних лейкоцитурії залежно від ВКП визначив розбіжності в різних діапазонах лейкоцитурії. Так, мінімальні відхилення від норми (11-30 ЛПЗ) достовірно частіше (21,0%) зустрічались при легкому ВКП, ніж при важкому (7,8%). Ця різниця була також характерна для групи з легким перебігом ГП для діапазону 31-49 ЛПЗ, але у порівнянні з ВКП середньої важкості. Частота масивної лейкоцитурії (50-100 та більше 100 ЛПЗ) достовірно зростала із погіршенням клінічного перебігу ГП аж до 60,8% при важкому ВКП.

Наступним був розподіл за результатами МД. Очікувано часте визначення лейкоцитурії у діапазоні 11-30 ЛПЗ зустрічались у пацієнток третьої групи, інфікованих лише молікутами (26,7%), порівняно з першою групою (КБ) - 10,9% та другою групою (КБ + молікути) - 9,9%. Підтвердженням цього факту стали результати такого ж аналізу діапазону 50-100 ЛПЗ. Так, масивна лейкоцитурія в третій групі хворих (моноінфекція молікутів) була достовірно рідше - 16,7% проти 38,2% - для першої групи.

Цікаві клінічні висновки отримано при співставленні лейкоцитарного показника (ЛП) та анамнезу ГНП (рис. 6). Визначено низький показник (9,8%) серед жінок, хворих на гнійну стадію ГНП на тлі рецидивуючого ХЦ, що майже виключає можливість гнійної стадії ГП у цієї категорії хворих. Також важливо, що тільки у 19,8% хворих на рецидивуючий ГНП розвивалась гнійна стадія запалення.

Було закономірним, що важкий перебіг ГП характеризувався значеннями ЛП, більшими за 120 у.о., що в 3,1 разу більше, ніж у групі хворих на ГНП з перебігом середньої важкості, і в 8,2 разу, ніж при легкому ВКП.

Важливі дані були отримані при співставленні випадків гнійного ГП з ТНЗ, виділеними із сечових шляхів. Найбільша кількість випадків з високим ЛП спостерігалась серед хворих з мікстінфекцією. Вони склали дві третини від всіх хворих, ЛП яких перевищив 120 у.о. Майже втричі менше таких хворих, інфікованих лише КБ.

Таким чином, нами виявлено й проаналізовано залежність між перебігом ГНП у жінок репродуктивного віку й таксономічною належністю збудників запального процесу.

Висновки

1. Інфікованість сечових шляхів жінок ре-продуктивного віку, хворих на гострий неускладнений пієлонефрит, становила 91,9% випадків, частіше виявлялась мікстінфекція (45,1%); статеві шляхи були інфіковані в 81,7% (частіше молікутами - в 44,7%). Збіг видового спектра збудників як в сечових, так і в статевих шляхах, констатували у 80,9% випадків.

2. Інфікованість сечових та статевих шляхів у жінок репродуктивного віку мікстінфекцією класичних бактерій та молікутів обтяжувала перебіг ГНП та сприяла більш інтенсивним та тривалим клінічним проявам останнього, і була характерною для 86,3% хворих з важким перебігом захворювання.

3. Серед хворих, інфікованих лише молікутами, достовірно переважав легкий перебіг ГНП (42,8%). Торпідність симптомів та затяжний їх перебіг переважали у групі цих пацієнток (82,5% та 68,9% випадків відповідно).

4. Інфікованість сечових шляхів молікутами достовірно частіше супроводжувалась невисоким рівнем лейкоцитурії - до 30 лейкоцитів у полі зору, порівняно з інфікуванням бактеріями або поєднаною інфекцією бактерій та молікутів (26,7% проти 10,9% та 9,9%, відповідно). Абсолютний показник лейкоцитурії у хворих даної групи також був найменшим (78,9 лейкоцитів у полі зору). Навпаки, лейкоцитурія з рівнем 50-100 частіше зустрічалась серед хворих, у сечі яких виявлялись бактерії як в моно-, так і в міксткультурах.

5. За оцінкою лейкоцитарного показника визначено низький відсоток жінок (9,8%), хворих на гнійну стадію ГНП на тлі рецидивуючого хронічного циститу, що майже виключає можливість гнійної стадії запалення у цієї категорії хворих. Мікстінфекція бактеріями та молікутами у жінок репродуктивного віку, хворих на ГНП, несе загрозу розвитку гнійної стадії ГП. Дві третини хворих, лейкоцитарний показник яких перевищив 120, були представниками цієї групи.