В.Я. Барухович

Морфофункціональні особливості мікрогемоциркуляції шкіри статевого члена у дітей з гіпоспадією

Серед вроджених вад розвитку уретри гіпоспадія посідає перше місце і становить 1:200 новонароджених. За останні 30 років частота появи даної вади збільшується на 1% нарік. При­чинами є: прогресуючий ріст несприятливих факторів, що впливають на матір в період вагітності, професійні та екологічні шкідливості, «старіння» групи первісток, широке викорис­тання синтетичних естрогенів, точкові мутації генів, використання продуктів харчування, які містять дизраптори або хімічні речовини, що блокують дію андрогенів. Попри те, що існує більше 200 різних методик хірургічного ліку­вання гіпоспадії і продовжують розроблятися нові, кількість незадовільних післяопераційних результатів, за даними різних авторів, сягає 25­50% [2,4,6,7,12].

До причин виникнення ускладнень від­носять: локальну ішемію тканин, дезадаптацію країв неоуретри, використання грубого шовного матеріалу, травматизацію тканин хірургічним інструментарієм, особливості післяопераційного ведення пацієнтів, інфікування, неадекватну де­ривацію сечі в післяопераційному періоді, неправильне накладення пов’язки та ін. [3,8,10,11,13,14]. Однією з причин післяоперацій­них ускладнень може бути порочний тип мікро­гемоциркуляції шкіри і тканин статевого члена, які використовуються для уретропластики. Од­нак до теперішнього часу наявність дисплазії тканин статевого члена у хворих з гіпоспадією перед операцією виявляється візуально, на під­ставі стоншування шкіри і стінки уретри, зміни еластичності і кольору шкіри або при морфо­логічному дослідженні біопсійного та опера­ційного матеріалу [1].

Неінвазивним методом, що дозволяє оці­нити мікрогемоциркуляцію шкіри перед опе­рацією і обрати оптимальний метод корекції вади, є лазерна допплерівська флоуметрія (ЛДФ).

В основі методу лежить зондування тканини лазерним випромінюванням і реєстрація потоку крові в мікроциркуляторному руслі при відо­браженні лазерного променя від рухомих ком­понентів крові, в першу чергу - еритроцитів. Доставка лазерного випромінювання до тканини і прийом відбитого сигналу здійснюються за допомогою світловодного зонду, що складається з трьох світловодних волокон, одне з яких використовується для передачі зондуючого ви­промінювання до тканин, а два інших є прий­мачами, за допомогою яких відбите випромі­нювання доставляється доприладу для реєстрації та подальшої обробки. Глибина зондування не перевищує 1,5мм, тому доплерограма характе­ризує кровотік у поверхневих мікросудинах

[5,9,15].

Мета роботи: вивчення мікрогемоцир­куляції шкіри статевого члена у дітей з гіпоспа­дією, як матеріалу для уретропластики, методами лазерної допплерівської флоуметрії і морфо­логічного аналізу.

МАТЕРІАЛИ ТАМЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Обстежено 52 пацієнта з різними формами гіпоспадії у віці від 6 місяців до 3 років (основна група) і 20 пацієнтів того ж віку з вродженим фімозом (група порівняння). За класифікацією Barcat (1973), передня форма гіпоспадії мала місце у 18 дітей, середня - у 25, задня - у 9.

Для вивчення мікрогемоциркуляції вико­ристовувався двоканальний лазерний аналізатор «ЛАКК-2» з довжиною хвилі променя гелій­неонового лазера 0,63мкм. Оцінювалися наступні показники кровотоку різних ділянок шкіри статевого члена: М - величина середнього пото­ку крові або середнє арифметичне значення по­казника мікрогемоциркуляції (ПМ), що вимірю­ється в перфузійних одиницях (ПО). ПМ прямо пропорційний швидкості руху еритроцитів, кількості функціонуючих капілярів і величині гематокриту в мікросудинах; . - середнє коливання перфузії або середньоквадратичне відхилення; Kv - коефіцієнт варіації, який харак­теризує співвідношення між мінливістю перфузії (флаксом) і середньою перфузією ділянки тка­нин, що зондується, вимірюваний у %.

Так само аналізувався амплітудно-час­тотний спектр (АЧС) коливань перфузії. Реєстру­валися: повільні ритми коливань (LF - low frequency), частота - 1-10 колив./хв, які пов’язані з власною активністю компонентів мікроцир­куляторного русла; швидкі ритми (HF - high frequency), частота - 12-36 колив./хв, зростаючі при порушенні мікроциркуляції, ішемізації тка­нин; пульсові коливання (CF - cardio depended frequency), пов’язані з проведенням пульсової хвилі до мікроциркуляторного русла і відповідні частоті серцевих скорочень.

При проведенні ЛДФ один датчик фіксу­вався в області голівки статевого члена, другий датчик послідовно фіксувався в різних дослід­жуваних областях шкіри статевого члена.

Дослідження в обох групах проводилися в однакових умовах під наркозом перед плановим хірургічним втручанням з урахуванням умов стандартизації ЛДФ, запропонованих European Contact Dermatitis Society (1994) [5].

Виміри проводилися протягом 2-6 хвилин в кожній зоні, зберігалися в базі даних і роз­раховувалися за допомогою комп’ютерної про­грами запису і обробки параметрів мікрогемо­циркуляції крові (НВП «Лазма», версія 2.2.510.512, 2010р.). Статистичну обробку отри­маного матеріалу здійснювали за допомогою ста­тистичного пакета ліцензійної програми «STATISTICA® for Windows 6.0» (Stat Soft Inc., №AXXR712D833214FAN5).

Після обстеження всім пацієнтам основної групи здійснювалася корекція деформації ста­тевого члена і уретропластика з використанням васкуляризованих клаптів шкіри статевого члена. При передній гіпоспадії 12 хворим виконана опе­рація Mathieu (1932), 6 - операція Snodgrass (1994); при середній гіпоспадії 13 пацієнтам проведена уретропластика методом Mustarde (1965), 7 - Broadbent (1961), 5 - двоетапна ме­тодика Smith (1981); при задній гіпоспадії в 9 випадках застосовувалася двоетапна методика

Smith (1981).

Пацієнтам групи порівняння виконувалося обрізання крайньої плоті. Під час хірургічного втручання у хворих на гіпоспадію для комплек­сного морфологічного аналізу проводився забір шкіри різних анатомічних областей статевого члена.

Клаптики шкіри фіксували в 10% розчині холодного (+4°С) нейтрального формаліну, а потім за загальноприйнятою методикою зали­вали в парафін. З парафінових блоків готували серійні гістологічні зрізи товщиною 5 ±1мкм, які фарбували гематоксиліном еозином за ван Гізоном. Вивчали морфометричні показники су­дин мікрогемоциркуляторного русла шкіри. Морфометрія проводилася з використанням мікроскопа Axioplan 2 (Karl Zeiss, Німеччина) та системи комп’ютерного цифрового аналізу зображення KS 200 (Kontron Elektronik, Німеч­чина) з відеокамерою DXC-151A (Sony, Японія). При визначенні кількісних параметрів в кожному дослідженні було проаналізовано по 20 стан­дартизованих полів зору при збільшенні мікро­скопа в 400 разів. Щоб уникнути помилок при проведенні кількісної морфометрії всі етапи об­робки гістологічного матеріалу (способи фік­сації, проводки, заливки, способи і час фарбу­вання) були суворо уніфіковані. Рахункова і ста­тистична обробка результатів вимірювань вико­нані на персональному комп’ютері за допомогою програми Microsoft Excel 7.0 методом варіаційної статистики з використанням параметричного критерію Стьюдента (t) і рівня ймовірності роз­біжностей. Морфологічні дослідження проведені в Інституті клінічної патології Запорізького дер­жавного медичного університету під керівниц­твом професора В.А. Туманського.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

В результаті ЛДФ мікрогемоциркуляції шкіри статевого члена в групі порівняння (Рис.1) визначені наступні показники (Табл.1).

Величина середнього потоку крові (М) го­лівки статевого члена коливалася від 17,42 до 14,23пф.од., в середньому склавши 16,12 ±1,61пф.од. Середнє коливання перфузії (.) варіювалося від 4,36 до 5,07пф.од., в середньому склавши 4,91 ±0,32пф.од. Коефіцієнт варіації (Kv) коливався від 26,05 до 32,23%, становлячи в середньому 29,43 ±3,45%.

При аналізі показників ЛДФ мікрогемо­циркуляції різних анатомічних зон шкіри ста­тевого члена, в порівнянні з показниками ЛДФ мікрогемоциркуляції голівки статевого члена, у пацієнтів контрольної групи була виявлена наступна тенденція. Кровотік всіх досліджуваних областей шкіри статевого члена характеризу­вався більш низькими, у порівнянні з голівкою статевого члена, показниками середнього потоку крові, причому найнижчий показник реєстру­вався в області вентральної поверхні, а най­вищий - в області крайньої плоті.

Поділ АЧС ЛДФ-грами голівки статевого члена на окремі складові (Рис.2) вияв їх від­мінності за амплітудою і за рівнем внеску в загальний спектр реєстрованого ЛДФ-сигналу. Низькочастотніколивання(LF) склали 85,21 ±1,09% потужності всього спектру, високочастотні коли­вання (HF) - 12,42 ±0,56%, пульсові коливання (CF) - 2,37 ±0,46%.

Таким чином, основну частину загального АЧС ЛДФ-сигналу голівки статевого члена у пацієнтів групи порівняння складають низько­частотні коливання. Високочастотні і пульсові коливання при формуванні ЛДФ-сигналу зай­мають меншу частину. Такий тип ЛДФ-грами відповідає фізіологічній формі периферичної гемодинаміки за класифікацією В.І. Маколкіна (1999) [5] - показник мікрогемоциркуляції в межах середніх значень, низькочастотні коли­вання переважають у структурі коливань капі­лярного кровотоку.

АЧС ЛДФ-сигналу шкіри різних анато­мічних зон статевого члена в групі порівняння так само відповідав фізіологічній формі пери­феричної гемодинаміки.

При дослідженні мікрогемоциркуляції шкі­ри статевого члена у пацієнтів з різними форма­ми гіпоспадії визначені такі показники ЛДФ (Табл. 2-4).

При передній формі гіпоспадії параметри відносно високим на голівці статевого члена мікрогемоциркуляції голівки статевого члена (14,86 ±1,24пф.од.), в зоні шкіри крайньої плоті були порівняні з параметрами в контрольній (12,34 ±1,56пф.од.), в зоні уретральної ділянки групі, а показники АЧС відповідали фізі-(11,31 ±1,22пф.од.) і відносно низьким в зоні ологічній формі периферичної гемодинаміки. вентральної (7,57 ±1,14пф.од.) та в зоні дорзаль­Показник середнього потоку крові (М) був ної поверхні (8,69 ±1,41пф.од.).

Показники середнього потоку крові (М) ЛДФ у пацієнтів із середньою формою гіпоспадії мали тенденцію до їх зниження у всіх анатомічних зонах статевого члена. Найбільш низькі параметри реєструвалися в зоні вентральної поверхні статевого члена (5,23 ±1,0пф.од.) і в зоні уретральної ділянки (7,63 ±0,9пф.од.). У складових сукупного АЧС збільшився відсоток високочастотних коливань (HF) переважно в зоні уретральної ділянки (51,93 ±0,74%), тоді як в інших анатомічних зонах зберігалося переважання низькочастотних коливань (LF).

У групі дітей з задньою формою гіпоспадії були зареєстровані найнижчі показники середнього потоку крові (М). У зоні вентральної поверхні (3,28 ±1,3пф.од.) і в зоні уретральної ділянки (4,51 ±1,2пф.од.) вони досягали мінімальних значень. Відсоток високочастотних коливань (HF) в цих зонах переважав над низь­кочастотними коливаннями (LF). У зоні вен­тральної поверхні LF відповідав 39,25 ±2,04%, HF - 58,38 ±0,53%, в зоні уретральної ділянки LF дорівнював 31,04 ±1,84%, HF - 66,05 ±0,71%.

Необхідно відзначити, що у всіх дослід­жуваних групах середнє арифметичне значення показника мікрогемоциркуляції (М) голівки було найбільш високим, у порівнянні з іншими анатомічними зонами статевого члена.

Для об’єктивної оцінки ступеня васку­ляризації шкіри статевого члена проведено мор­фометричне дослідження з визначення частки (%) сукупної площі поперечного перерізу судин мікрогемоциркуляторного русла всіх шарів біоп­татів шкіри в стандартизованому полі зору і ви­конаний порівняльний аналіз отриманих резуль­татів з показниками мікрогемоциркуляції за да­ними ЛДФ (Табл.5).

При статистичному аналізі морфомет­ричних показників мікрогемоциркуляторного русла різних анатомічних зон шкіри статевого члена при різних формах гіпоспадії було вияв­лено, що найкраща васкуляризація мала місце в шкірі крайньої плоті і дорзальної поверхні ста­тевого члена при всіх формах гіпоспадії. Кон­центрація судин була найменшою в шкірі вентральної поверхні і уретральної ділянки ста­тевого члена у хворих із задньою формою гіпо­спадії, також у цієї групи хворих було відзначено переважання концентрації судин під епідермісом в порівнянні з концентрацією судин в глибоких шарах шкіри.

Порівняння результатів морфометричних досліджень з визначенням частки сумарної пло­щі поперечного перерізу судин шкіри статевого члена в стандартизованому полі зору і показ­ників мікрогемоциркуляції за даними ЛДФ вия­вило їх пряму кореляційну залежність. Так, ді­лянки шкіри статевого члена з найбільшою част­кою сумарної площі поперечного перерізу судин (19,11 ±2,29%) відповідали ділянкам шкіри з максимальними показниками середнього потоку крові (М) ЛДФ (14,03 ±1,57пф.од.).

ВИСНОВКИ

1. За даними ЛДФ, мікрогемоциркуляція шкіри різних анатомічних зон статевого члена у дітей з гіпоспадією має свої характерні особ­ливості.

2. Морфофункціональне вивчення стану вас­куляризації шкіри статевого члена у дітей з гіпоспадією показало, що варіабельність по­казників мікрогемоциркуляції за результатами ЛДФ знаходиться в прямій залежності від щіль­ності функціонуючих капілярів.

3. Кровотік в області шкіри голівки ста­тевого члена характеризується найбільш високим показником середнього потоку крові.

4. При виборі ділянки шкіри статевого члена з найкращою васкуляризацією доцільно порів­нювати показники ЛДФ досліджуваної зони з показниками мікроциркуляції голівки статевого члена, використовуючи одночасно двадатчика.

5. Оптимальною для уретропластики до­цільно вважати зону шкіри статевого члена з показниками мікроциркуляції, найбільш набли­женими до показників мікроциркуляції шкіри голівки.