Серняк Ю.П., Фуксзон О.С., Рощін Ю.В., Слободянюк Є.М., Криштопа М.В., Литвинов О.І., Карем Абід

Лапароскопічна пластика пієлоуретерального сегмента

Вступ. Гідронефротична трансформація, викликана анатомічною та функціональною не­повноцінністю мисково-сечовідного сегмента (МСС) - досить часте захворювання нирок, особ­ливо у молодому віці. Цей стан є показанням для оперативного лікування. Основними причина­ми гідронефротичної трансформації є стриктура МСС і вазоуретеральний конфлікт. «Золотим стан­дартом» хірургічного лікування стриктур МСС є операція, запропонована Андерсеном і Хайнсом [1] , яка полягає в резекції МСС і ниркової миски з наступним накладенням пієлоуретерального анас­томозу з використанням дренування порожнинної системи нирки катетером-стентом або за допо­могою нефростомії. Усунення вазоуретерального конфлікту проводиться в результаті антевазального переміщення сечоводу з резекцією МСС або без неї.

Незважаючи на те, що стандартним мето­дом вважають відкриту резекційну пієлопластику, ефективність якої сягає 95%, існують і малоінвазивні втручання, у тому числі лапароскопічна пієлопластика [2]. Перевагами методу є: зниження кількості ускладнень, зменшення післяопераційного больового синдрому, швидка реабілітація після операції, скорочення термінів лікування в стаціонарі, косметичний ефект [2, 3]. Лапароскопічні операції при гідронефротичній трансформації мають ефективність, аналогічну з «відкритими» операціями. Однак, у сучасній вітчизняній урологічній практиці лапароскопічна пієлопластика є рідкісною операцією, в першу чергу у зв‘язку з нестачею відповідних навичок лапароскопічної хірургії у практикуючих уроло­гів.

Мета дослідження. Оцінка ефективності застосування лапароскопічної пієлопластики при стриктурі МСС.

Матеріал і методи. У клініці урології ФІПО ДонДМНУ лапароскопічна пієлопластика викона­на 36 пацієнтам (1-а група), середній вік склав 27,3

(18 - 46) років, чоловіків було 14 (38,9%), жінок 22 (61,1%). Операції проводили під ендотрахеальним наркозом. За класичною методикою з використан­ням люмботомії, резекція і пластика миски за Андерсеном-Хайнсом проведена 29 хворим (гру­па 2), середній вік яких склав 29,4 (19 - 56) роки.

Чоловіків було 11 (38,1%), жінок 18 (61,9%). Передопераційне дослідження не відрізняло­ся в обох групах хворих і полягало у виконанні загальноклінічних та біохімічних тестів крові й сечі, УЗД СВС, екскреторної урографії, реногра­фії, сцинтіграфії нирок, в окремих випадках - у виконанні КТ черевної порожнини з контрасту­ванням.

У післяопераційному періоді контрольне до­слідження проводилося через 3 і 6 місяців після операції.

Методика операції лапароскопічної резек­ції і пластики миски. Операції виконувалися в положенні на боці під загальною анестезією з ШВЛ. Після обробки шкіри, накладення карбок- сиперитонеуму виконувалося за допомогою голки Вереша через надріз шкіри і апоневроза в параректальній області на рівні пупка з тієї чи іншої сто­рони, в залежності від сторони операції. Перший троакар 10 мм для лапароскопа встановлювався параректально, далі під відеоконтролем в черевну порожнину у підребер’ї та клубовій області по середньоключичній лінії (з боку операції) вводилися ще 2 троакара 10 мм і 5 мм. Після ревізії черевної порожнини по лінії Тольдта, розсікалася очереви­на від селезінкового (печінкового) кута ободової кишки до малого тазу, або доступ до ниркової мис­ки здійснювався через вікно в брижі кишечника без порушення цілісності парієтальної очеревини. Тупо і гостро оголювалася миска з верхнім відді­лом сечоводу (рис. 1).

У 20 (55,5%) випадках після визначення ло­калізації та протяжності стриктури МСС робився перетин миски вище рівня обструкції, а сечоводу - нижче зони обструкції (рис. 2, 3).

Звужена ділянка МСС перетиналася й еваку­ювалася з черевної порожнини. Формувався мис­ково-сечовідний анастомоз безперервним обвив­ним швом монокрілом 4/0, починаючи з нижнього кута анастомозу (рис. 4).

Після формування задньої губи анастомозу через тубус троакара в підребер’ї встановлювався катетер-стент в сечовід до сечового міхура. Потім верхній кінець стента розміщувався в ниркову миску і формувалася передня губа мисково-се­човідного анастомозу (рис. 6).

Через додатковий отвір в заочеревинний простір вводився дренаж і очеревина зшивалася. Після остаточного гемостазу, санації, осушення черевної порожнини під відеоконтролем витягу­валися інструменти, троакар, троакарні рани уши­вались. У 16 (44,5%) випадках, там, де визначався вазоуретеральний конфлікт, поряд з резекцією ви­конувалося антевазальне переміщення сечоводу.

Результати лапароскопічних операцій порів­няли з результатами операцій, виконаних тради­ційним доступом - у період до впровадження ма- лоінвазивних операцій в нашій клініці. Для оцін­ки результатів операції обрано такі параметри: тривалість операції, інтраопераційна крововтрата, вираженість больового синдрому в ранньому піс­ляопераційному періоді, час лікування в стаціо­нарі, тривалість стентування сечоводу.

Результати дослідження та їх обговорен­ня. Середня тривалість виконаних лапароскопіч­них пієлопластик склала 160 (140-270) хвилин. Відзначена чітка залежність скорочення трива­лості операції в міру набуття досвіду операційною бригадою.

Крововтрата при лапароскопічній пієлопластиці становила в середньому 45 (30 - 65) мл. Не­велика крововтрата, яка спостерігається при про­веденні більшості неускладнених лапароскопічних операцій, пов’язана з хорошою візуалізацією, мож­ливість якої дає метод відеоендоскопічної хірургії, хірург має можливість виділяти найдрібніші крово­носні судини і превентивно коагулювати їх.

Больовий синдром після проведення лапароскопічної операції був не виражений у зв’язку з відсутністю великої ранової поверхні черевної стінки і пошкоджень судинно-нервових пучків. У всіх випадках лапароскопічної пієлопластики не­обхідність у застосуванні наркотичних анальгетиків не виникала.

Час перебування в стаціонарі після операції хворих 1-ої групи в середньому склав 8,5 (7-11) діб. Зняття швів відбувалося на 7-10 добу після операції амбулаторно. Видалення катетера-стента виконували при цистоскопії через 4 тижні після виписки.

У найближчому післяопераційному періоді у двох хворих (5,5%) відзначалося підтікання сечі з заочеревинного дренажу протягом чотирьох діб. В обох випадках дренажі були вилучені через три доби після припинення їх роботи. Ще в одного хворого (2,7%) у зв’язку з втратою на другу добу дренажу заочеревинного простору, виникла необ­хідність повторного дренування, що було викона­но лапароскопічно. У віддаленому післяоперацій­ному періоді ускладнень не спостерігалося. При контролі УЗД через 3 і 6 місяців ознак обструкції верхніх сечових шляхів не було. На комп’ютерних томограмах, виконаних через рік після операції, порушень уродинаміки не відмічено (рис. 7).

Таким чином, за нашими даними оцінки первинного досвіду застосування методу, ефек­тивність лапароскопічної операції при стриктурі МСС склала 100%.

У 2-ій групі пацієнтів середній час операції склав 125 (85 - 180) хв. Крововтрата під час опера­ції була відносно невеликою - 80 (60-100) мл, спос­терігалася в основному при виконанні доступу до нирки. У післяопераційному періоді хворим при­значалися наркотичні анальгетики протягом 2 діб. Усі хворі одужали із загоєнням рани первинним на­тягом. Післяопераційний ліжко-день в середньому склав 20,5 (16-32). У післяопераційному періоді у 22 хворих (76,2%) спостерігалася стійка лейкоцитурія і бактеріурія, що вимагало застосування уроантисептиків протягом тривалого терміну. У відда­леному післяопераційному періоді у двох хворих виявлена стриктура зони анастомозу, що спонукало в одному з випадків до повторного встановлення стента, в іншому - до внутрішньої уретеротомії, стентування. Результати нашої роботи свідчать про те, що часу для проведення традиційної операції в середньому потрібно було менше, ніж для лапароскопічної операції, проте, в міру набуття досвіду, тривалість найбільш складного і відповідального етапу операції - накладання мисково-сечовідного анастомозу, і всієї лапароскопічної операції скоро­чується і наближається до традиційної.

Крововтрата при проведенні операції різни­ми хірургічними доступами істотно не відрізня­лася, однак, при лапароскопічній операції вона традиційно менше, що пов’язано з кращою візуалізацією і попередньою коагуляцією дрібних кровоносних судин.

Застосування внутрішнього дренування нир­ки дозволяє уникнути використання нефростомії і пов’язаних з нею ускладнень. Катетер-стент ми залишали до 4 тижнів в сечових шляхах - час, який необхідний для відновлення адекватного па­сажу сечі по новоствореному анастомозу.

Безсумнівною перевагою лапароскопічної опе­рації є рання реабілітація хворих. Починаючи з на­ступного дня після операції, пацієнти переводять­ся в активний режим. Крім того, мала операційна рана не викликає вираженого больового синдрому й обмеження рухливості після операції, немає не­обхідності в призначенні наркотичних анальгетиків в післяопераційному періоді. Косметичний ефект після лапароскопічної операції також має велике значення, особливо для осіб молодого віку.

Висновки

Результати операцій з лапароскопічного до­ступу при стриктурі МСС демонструють скорочен­ня термінів лікування, швидку реабілітацію, змен­шення кількості післяопераційних ускладнень при високій надійності та ефективності лікування.