В.В.Черненко, Д.В.Черненко, А.Л.Клюс, В.М.Шило

Клінічна ефективність комбінованої терапії хворих сечокам’яною хворобою з використанням біологічно активної добавки «Проліт»

Вступ. Сечокам’яна хвороба посідає друге місце в структурі захворювань нирок та сечо­вивідних шляхів, і складає від 45 до 50% всіх урологічних захворювань. Розповсюдженість сечокам’яної хвороби в Україні за останні 4 роки збільшилась в 1,2 рази [1]. Кількість хворих ся­гає понад 160 тис, поширеність захворювання становить 973,5 на 100 тис. населення [2]. Мето­ди лікування цієї патології за останнє десятиріч­чя, за даними іноземних та вітчизняних авторів, мають чітку направленість на зменшення частки оперативних втручань. Це відбувається завдяки широкому впровадженню в клінічну практику неінвазивних методів видалення каменів нирки і сечоводу [3]. Основним та найбільш розповсюд­женим неінвазивним методом лікування хворих з каменями сечоводів є екстракорпоральна ударно­хвильова літотрипсія (ЕУХЛ), методом альтерна­тивного лікування каменів будь-якого рівня сечо­воду, за певних умов все частіше стає ендоскопіч­на літотрипсія [4,5]. Дані методи дозволяють ви­даляти камені без розтину тканин, без крововтра­ти, майже без болю в післяопераційному періоді, скорочують термін перебування хворого в ста­ціонарі. Відомим залишається факт, що видален­ня каменів не є методом лікування сечокам’яної хвороби [6]. Тому останнім часом лікарська та фармацевтична увага все більше сконцентрована на методах про-та метафілактики сечокам’яної хвороби. Слід додати, що в будь якому післяо­пераційному періоді як після відкритого опера­тивного втручання, так і після ендоскопічних або екстракорпоральних методів має місце проблема відходження уламків конкрементів [7]. Добре ві­домо, що використання методів відкритого опе­ративного видалення каменів не гарантує відсут­ності рецидивування сечокам’яної хвороби. Тому використання фітопрепаратів, біологічно актив­них добавок, нових схем лікування є актуальним в урології [8].

Мета роботи. Дана робота присвячена вив­ченню властивостей фітопрепарату «Проліт» у комплексному лікуванні хворих з резидуальними каменями нирок і сечоводів.

Матеріали та методи дослідження. В об­стеженні та лікуванні брали участь 50 хворих з сечокам’яною хворобою. З них 30 хворих склада­ли основну групу, котрі на фоні класичної терапії приймали БАД «Проліт», та 20 хворих складали групу порівняння, в комплекс лікування якої вхо­дили спазмолітини, протизапальна терапія та тра­диційна фітотерапія.

До основної групи входили 30 хворих віком від 19 до 65 років, з них 14 чоловіків і 16 жінок. Після відкритих операцій - 14 пацієнтів, після ЕУХЛ - 16, з них: з каменями нирок - 4, з каме­нями сечоводів - 10 (4 хворих з «кам’яною доріж­кою»), з комбінацією каменів нирок і сечоводів - 2. З каменями сечоводів - 12 хворих: 3 хворих з ка­менями в/з, 3 хворих - с/з, 6 хворих - н/з (табл.1).

За складом каменів хворі класично поділи­лись на 3 основні групи: уратні - 6 хворих, окса­латні - 18 хворих, фосфатні - 6 хворих (табл.2).

Розміри конкрементів та їх уламків варіюва­ли від 0,3 до 0,8см. Групу порівняння складали 20 хворих від 18 до 62 років, яким видалення каменів проводилось оперативним методом та за допомо­гою ЕУХЛ, з наступним призначенням класичної терапії для стимуляції відходження каменів та їх уламків без застосування препарату «Проліт».

Для всіх обстежених хворих на сечокам’яну хворобу застосовувався обсяг обов’язкових кліні­ко-лабораторних та технічних методів обстеження урологічних хворих.

Для з’ясування особливостей перебігу захво­рювання, прогнозування можливих ускладнень, розробки тактики лікування хворих - проводився детальний анамнез захворювання кожного хворо­го (початок та перебіг захворювання, його трива­лість, частота рецидивування, попередні операції та маніпуляції, методики консервативного ліку­вання). Обов’язковою умовою було виконання за­гальноклінічних, біохімічних та мікробіологічних лабораторних методів обстеження хворих; ізотоп­них, рентгенологічних, ультразвукового (УЗД) ме­тодів обстеження. Загальноклінічні дослідження включали визначення: в крові - рівня лейкоцитів, еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитарної форму­ли, швидкості зсідання еритроцитів, загального білку, сечовини, креатиніну, сечової кислоти та печінкових проб; в сечі - питомої ваги, рН, наяв­ності білка, цукру, лейкоцитів, еритроцитів, епі­теліальних клітин, бактеріурії, інших патологіч­них домішків, концентрацію сечової та щавелевої кислот, лізосомних ферментів .-галактозидази та N-ацетил- .-D-глюкозамінідази.

З метою визначення локалізації та розмірів конкрементів нирок або сечовивідних шляхів, а також для візуалізації порушень уродинаміки ви­конували оглядову та екскреторну урографію та її модифікації. Анатомічну структуру та функціо­нальний стан нирок і сечових шляхів оцінювали за результатами ультразвукового дослідження з визначенням показників кровотоку на рівні нирко­вих артерій, сегментарних та дугових артерій при імпульсній доплерографії. Також визначали наяв­ність або відсутність викидів сечі з вічок сечоводів, що є показником стану уродинаміки. При необхід­ності проводили відтерміновані урограми. УЗД виконували на апараті «Technos MPX» (ESAOTE, Італія) та «ALOKA Pro Sound SSD 4000» (Японія) з використанням конвексного мультичастотного датчика 3,5-7,0 МГц. З метою вивчення ниркового кровотоку використаний комплекс УЗ-методик: у В-режимі, 2D, ТFM, Power, PW режимах, кольоро­ве доплерівське картування потоків, яке дозволяє візуалізувати судини і реєструвати в них кровотік, а також візуалізацію сечовідно-міхурововго вики­ду, при цьому струмені сечі можна локалізувати без водяного навантаження, окреслити інтенсив­ність, кут напрямку та частоту викидів, точно ло­калізувати вічко сечоводу.

Для визначення індексів резистентності, хворим, окрім визначення судинної ангіоархітек­тоніки за допомогою кольорового доплерівського картування, була проведена імпульсна доплерог­рафія дольових артерій верхнього, середнього та нижнього сегментів обох нирок. Після отриман­ня інформації про кровотік в головному стовбурі ниркової артерії проводили реєстрацію спектра доплерівського зсуву частот (СДЗЧ) в імпульсно­хвильовому режимі в сегментарних та дугових артеріях. В режимі КДК визначали локалізацію цих артерій, напрямок кровотоку, встановлювали контрольний об’єм завширшки не більше 3мм, виконували корекцію кута. Для кількісної оцінки викиду сечі використовували криву з максималь­ними значеннями швидкості та тривалості. При наявності сечокам’яної хвороби та уретеролітіа­зу точність методу складає 94%, чутливість 64%, специфічність 100%.

Кількісний аналіз спектру доплерівського зсу­ву частот проводили з використанням програми для досліджень судин, яка реалізована в комп’ютерній системі УЗ-апаратів. Визначали максимальну і мінімальну швидкості (Vmax та Vmin відповідно) протягом всього серцевого циклу, пульсаційний індекс Гослінга (РІ=[Vmax-Vmin]/TAMx, де TAMx - середня швидкість протягом серцевого циклу), індекс резистентності (RІ=[Vmax-Vd]/Vmax, де Vd - мінімальна швидкість кровотоку в діастолу).

Для оцінки функціонального стану нирок та сечових шляхів всім хворим виконували радіоі­зотопну ренографію (РРГ) на апараті УР-1-1 (Ук­раїна). Запис та обробка даних здійснювалися за допомогою комп’ютерної системи апаратно-про­грамного комплексу, протягом 20 хвилин проводи­лась безперервна реєстрація перерозподілу радіо­активної сполуки «кров-нирки-сечові шляхи». Стан кровотоку, секреції та екскреції в нирках оці­нювали за якісними і кількісними показниками, які отримували при аналізі кривих з області серця, нирок, сечового міхура. Кількісні показники пред­ставлені часовими та амплітудними параметрами: час досягнення максимуму ренограми - Тmax, хвилини; період напіввиведення препарату - час зниження ренографічної кривої на половину від максимуму - , хвилини; кліренс крові (показ­ник Вінтера). При радіоізотопному дослідженні також вивчали гемодинаміку нирок за допомогою непрямої ангіографії.

Сечова кислота сироватки крові та сечі виз­началась за методом Мюллера-Зейферта, що ба­зується на колориметруванні фарбованих сполук, які утворилися при відновленні фосфорноволь­фрамового реактиву під дією сечової кислоти. Концентрацію сечової кислоти сироватки крові та сечі визначали за калібрувальним графіком та ви­ражали в ммоль/л.

Щавлеву кислоту сечі визначали за мето­дом, який базується на можливості отримання не­розчинної в воді та в оцтовій кислоті кальцієвої солі щавлевої кислоти після взаємодії останньої з хлоридом кальцію. Кількість оксалату визначаєть­ся титруванням проби перманганатом калію в кислому розчині. Концентрацію щавлевої кислоти розраховували за формулою.

Мінеральний склад конкрементів визначено на дифрактометрі рентгенологічному загального при­значення - апараті ДРОН-2 після попереднього под­рібнення конкременту та на спектрометрі UR-20 фір­ми Карл Цейс (Німеччина) з застосуванням стандар­тної методики таблетування з бромідом калію (1мг каменя на 150мг броміду калію). Рентгенструктур­ний аналіз проводили мікрометодом в камерах РКД

- 57,3 випромінюванням Fe (., .) (30 кВ, 5 мА).

При визначенні активності НАГ та .-Гал ви­користовували метод в нашій модифікації. Актив­ність ферментів в сечі з метою мінімізації впли­ву діурезу на активність цих ферментів у кожно­го хворого виражали у відносних одиницях - в мкммолях утвореного п-нітрофенолу на 1 ммоль креатиніну сечі протягом 1 години інкубації. Виз­начали також показник, що відбиває відношення активності .-Гал до активності НАГ.

При статистичній обробці отриманих резуль­татів, що відповідали нормальному гаусовському розподілу, використовувалися методи варіаційної статистики, з використанням аналога критерію Стьюдента (t), та величина рівня ймовірності (р).

Окремо вивчалась добова сеча та кров хворих для виконання аналізу транспорту солей, проводи­лось порівняння показників рН сечі до та після лі­кування. За певних показань (рентген-неконтраст­ні конкременти) виконувалась КТ.

Для своєчасної діагностики функціонально­го стану паренхіми нирки та прогнозування пору­шень канальцевого відділу нефрону у хворих на СКХ при гострій обструкції сечоводу важливими є показники активності умовно реноспецифіч­них ферментів (N-ацетил-.-D-глюкозамінідази та .-галактозидази) сечі, що дозволяють оцінити глибину і ступінь ураження тубулярного апарату нирки. Виникнення та прогресування обструк­тивного процесу у ВСШ внаслідок розладу гемо­динаміки супроводжується розвитком гіпоксич­них процесів. Відомо, що усі ферменти є чутли­вими до гіпоксії, але реакція канальцевого апара­ту нефрону є найбільш ранньою і тому найбільш інформативною, отже порушення метаболізму в нирці, що спровоковані гіпоксією, можна вияви­ти при дослідженні у сечі активності ферментів канальцевого нефротелію. Найбільш діагнос­тично значущим є дослідження в сечі активності лізосомних гідролаз: N-ацетил-.-D-глюкоза­мінідази (НАГ) та .-галактозидази (.-ГАЛ), що розташовані переважно вздовж звивистих прок­симальних канальців. Таким чином, особливу увагу при динамічному обстеженні хворих до та після проведення каменегінної терапії необхідно приділяли рівню реноспецифічних ферментів та їх динаміці у процесі лікування.

До груп досліджених хворих не включали па­цієнтів з вираженим запальним процесом в нирках та сечових шляхах (лихоманка, виражена лейкоци­турія, бактеріурія, інтоксикація), з ознаками повної оклюзії ВСШ. Хірургічні методи видалення ка­менів ВСШ включали в себе пієлолітотомію, уре­теролітотомію, нефролітотомію та їх комбінації з нефротомією. До малоінвазивних методів лікуван­ня хворих на СКХ відносилися ЕУХЛ та контактна літотрипсія. Для вивчення ефективності лікуваль­них властивостей препарату «Проліт» до основної та групи порівняння включались хворі на первинні камені ВСШ, з наявністю резидуальних каменів після дистанційної та контактної літотрипсії.

Препарат «Проліт» є БАД, активно вико­ристовується для лікування та профілактики не­фролітіазу. Випускається в Індонезії фірмою «ПТ Індастрі Джамбу Боробудур», до складу препарату входить екстракт листя шовковочашечника курча­вого (Strobilan-thes crispa), папаї (Carica papaya), осоту польового (Sonchus arvensis), філантуса нірурі (Phyllantus urinaria), плодів перцю кубеби (Piper cubeba), кореневища імператив циліндрич­ної (Imperata cylindrical), трави ниркового чаю (Orthossiphon stamineus).

Препарат призначався хворим терміном на 1 місяць, з дозуванням по 5 драже 3 рази на день.

Результати дослідження та їх обгово­рення. За результатами проведеного обстежен­ня хворих до та після лікування виявлено, що застосування препарату «Проліт» викликає ста­тистично достовірне зниження рівня збільшеної концентрації сечової кислоти в сироватці крові та рівня сечової кислоти і оксалатів у сечі в 80% випадків (сечова кислота сечі з 4,69+/-1,19 до 4,48+/-1,01, сечова кислота крові з 448,9+/-0,088 до 435+/-0,096 ), сприяє зниженню рН сечі у 65%випадків (з 6,3+/-0,07 до 6,2+/-0,12), викли­кає зниження гіперкристалурії в 100% випадків (фосфатурія з 13% до 5%, оксалатурія з 27% до 20%) (табл.3).

Усім хворим було проведено ультразвукове обстеження. Проводилось порівняння даних об­стеження до та після курсу лікування в основній та порівняльній групах. При виконанні допплерівсь­кого обстеження візуалізацію ниркових артерій проводили з латерального та абдомінального доступів. Найчастішою складністю була слабка можливість візуалізації певних структур у хворих із зайвою вагою. Допплерівські індекси було отримано з ниркової артерії ураженої нирки основної групи, а також провели порівняння з показниками групи порівняння (табл.4).

До властивостей препарату не входить літолітична дія, однак за рахунок впли­ву на обмінні процеси - може використовуватись як препарат протирецидивної дії та зупиняючий ріст існуючих конкрементів. Може бути з успіхом використаний у складі комплексної, консерватив­ної терапії СКХ.

Автори підтверджують відсутність конфлікту інтересів з організаціями та особами, що мають відношення до представлених в даній статті ма­теріалів. Надані в статті результати дослідження виконані за підтримки фірми «Грінвуд».

Висновки

1. Застосування препарату не порушує фун­кціональний стан нирки, викликає статистично достовірне зниження рівня збільшеної концентрації сечової кислоти в сироватці крові та рівню сечової кислоти і оксалатів у сечі у 80% випадків (сечова кислота сечі з 4,69+/-1,19 до 4,48+/-1,01, сечова кислота крові з 448,9+/-0,088 до 435+/-0,096).

2. Викликає зниження гіперкристалурії в 100% випадків (фосфатурія з 13% до 5%, оксала­турія з 27% до 20%).

3. Застосування препарату сприяє знижен­ню рН сечі, викликає зниження гіперкристалурії у 65% випадків (з 6,3+/-0,07 до 6,2+/-0,12).

4. Препарат сприяє прискореному знижен­ню рівня підвищеної ферментурії, та нормалізації функціональних показників нирок.

5. Препарат «Проліт» прискорює самостій­не відходження камінців та їх уламків з ВСШ.