Украинский
научно-практический журнал
урологов, андрологов, нефрологов

Г.Г. Хареба, В.Н. Лесовой, Д.В. Щукин, Н.Н. Поляков

Использование интракорпоральной гипотермической перфузии при удалении опухоли единственной почки с распространением в основную почечную вену

Введение. У пациентов с опухолями почек, которые подвергаются органосохраняющей хирургии, сложность удаления опухоли и наличие императивных показаний к данному типу операций, как правило, напрямую коррелируют с продолжительностью тепловой ишемии. В данных ситуациях время почечной гипоксии может значительно превышать допустимые параметры [1]. Это требует от хирурга использования сегментарной тепловой ишемии или различных методик гипотермической защиты [2]. Сегментарная тепловая ишемия при всех своих преимуществах обладает существенными недостатками, которые включают крайне вариабельную анатомию почечных артерий, сложность выделения их отдельных браншей, возможность повреждения почечных сосудов и здоровой паренхимы. Oперационное поле при данной хирургической технике редко бывает сухим за счет поступления крови из других сегментарных артерий. Поэтому сегментарная ишемия может безопасно использоваться только у отдельных пациентов с подходящей сосудистой анатомией и полярной локализацией опухоли.

Почечная гипотермия может быть достигнута двумя способами: наружным охлаждением или перфузией охлажденного раствора через канюлированную почечную артерию. Наружная гипотермия позволяет снизить температуру почки только до 10-15 градусов по Цельсию примерно через 15 минут охлаждения [3]. В течение этого периода индуцируются компенсаторные анаэробные метаболические процессы и соответственно почечный ацидоз, а лед в операционной ране существенно затрудняет выполнение резекции почки. Данный тип антигипоксической защиты рекомендуется использовать на протяжении не более 35 минут.

Гипотермическая перфузия позволяет продлить время почечной ишемии до 90-120 минут, обеспечивает проведение хирургического вмешательства в абсолютно бескровном операционном поле и не приводит к существенному ухудшению почечной функции [3]. При использовании данной методики почка очень быстро охлаждается до 4-10 градусов по Цельсию. Это минимизирует ишемические повреждения. С другой стороны, удаление крови из интраренальной сосудистой системы не позволяет развиться внутрисосудистому свертыванию. Применение раствора кустадиола способствует лучшей консервации тканей почки и уменьшает выраженность ишемических повреждений. В мировой литературе присутствует небольшое количество сообщений об использовании гипотермической перфузии почки во время ее резекции in situ [3-8].

Клиническое наблюдение. Пациент Т., 65 лет, поступил в клинику в связи с опухолью единственной правой почки. Отмечает жалобы на общую слабость и ноющие боли в правой поясничной области. Из анамнеза известно, что 8 лет назад перенес радикальную нефрэктомию слева с удалением опухолевого тромба левой почечной вены.

При МСКТ у больного выявлена опухоль средне-верхнего сегмента правой почки размерами 45х48 мм с распространением в почечную вену (рис. 1). Опухолевый тромб локализуется в просвете основного ствола правой почечной вены и имеет размеры 25х10 мм. Почечная вена и артерия одна. Региональные лимфатические узлы не увеличены. В легких метастазов не обнаружено. Статус по шкале ECOG 1. Уровень креатинина крови 162 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 30,2 мл/мин. Индекс массы тела 18,6 кг/м2. Установлен диагноз: опухоль единственной правой почки T3aN0M0 с распространением опухоли в основную почечную вену.

Учитывая императивные показания к операции, сложную локализацию опухоли, а также внутривенозную инвазию новообразования, принято решение о проведении органосохраняющей операции в условиях гипотермической перфузии. Почка выделена из торако-люмботомического доступа в Х межреберье. Тщательно мо-билизованы почечные сосуды (почечная артерия - до ее ретрокавального отдела, почечная вена - до уровня каворенального сегмента НПВ). На правую почечную артерию наложен сосудис-тый зажим. Ее просвет вскрыт поперечным разрезом длиной 3 мм (рис. 2а). В области каворенального сегмента справа продольно на нижнюю полую вену наложен зажим Сатинского. Для обеспечения оттока перфузионной жидкости НПВ вскрыта продольным разрезом длиной 10 мм (рис 2б). В просвет почечной артерии введена металлическая изогнутая канюля.

Канюлирование вены не проводилось. Артериальная канюля соединена с системой для внутрисосудистой инфузии и почка промыта раствором кустадиола, охлажденного до 4 градусов Цельсия. Перфузионное давление составляло 120 мм рт.ст. Перфузат аспирирован из операционной раны, после чего рана заполнена ледяной крошкой для поддержания гипотермии. Далее выполнена резекция почки с опухолью. При этом обнаружено, что опухолевый тромб инвазирует стенку почечной вены, что делает невозможным эвакуацию тромба со стороны зоны резекции почки (интраренальная тромб-эктомия). Принято решение об использовании техники экстраренальной тромбэктомии. Просвет основной почечной вены вскрыт. Опухолевый тромб удален вместе с передней стенкой основной почечной вены, передней губой почечного синуса и частью почечной паренхимы, содержащей верхние и средние полярные притоки почечной вены с окружающим синусным жиром (рис. 3). Поврежденная верхняя чашка анастомозирована с лоханкой. Лоскутом из v. saphena magna размерами 35х10 мм восстановлена целостность почечной вены (рис. 4). Артериальная канюля удалена, разрезы почечной артерии и нижней полой вены ушиты проленовыми швами. Сосудистые зажимы сняты, контроль гемо-стаза. Рана паренхимы укрыта пластиной тахокомба и ушита викриловыми швами. Время холодовой ишемии 76 минут. Из мочевого пузыря отмечено отделение мочи по катетеру Фолея. Темп диуреза от 40 до 50 мл/ч.

Через 8 часов после операции у пациента отмечено обильное кровотечение в области послеоперационной раны и снижение артериального давления. Больной в срочном порядке взят в операционную. При ревизии почки обнаружено кровотечение из зоны резекции, швы в области раны почечной артерии и реконструкции почечной вены герметичны. На почечную артерию наложен сосудистый зажим. Швы почечной паренхимы сняты. Выполнено повторное прошивание сосудов в области резекции почки и ушивание почечной паренхимы. Время тепловой ишемии 15 минут. Операция проходила на фоне нестабильности гемодинамических показателей пациента. В послеоперационном периоде отмечена олигоанурия и острая сердечная недостаточность. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, пациент скончался от отека мозга на фоне острой почечной и сердечной недостаточности (2-е сутки после операции).

Результаты и их обсуждение. Органосохраняющая хирургия опухолей почек с внутривенозным распространением - это один из наиболее сложных разделов онкологической урологии. У пациентов с императивными показаниями к сохранению почки эти операции имеют высокий риск осложнений, связанных с длительным временем тепловой ишемии и последующей острой почечной недостаточностью. Поэтому использование различных методик гипотермической защиты почки, позволяющих значительно увеличить время проведения операции в бескровных условиях, является очень актуальным у данной группы больных.

По аналогии с экстракорпоральной консервацией гипотермическая перфузия почки раствором кустадиола in situ позволяет осуществить быстрое охлаждение органа без опасности внутрисосудистого свертывания крови и поддерживать почку в жизнеспособном состоянии на протяжении длительного времени. Мы использовали полное отключение почки от системного кровотока и консервацию почки кардиоплегиче-ским раствором кустадиола.

Среди технических особенностей гипотермической перфузии обращает на себя внимание проблема канюлирования почечной артерии, которая заключается в сложности введения канюли в сосудистый просвет под нужным углом из-за ограничений перемещения почки при проведении операции in situ, а также в возможном ее смещении при выполнении хирургических манипуляций на почке. В отличие от Steffens J. и соавт. мы удаляли канюлю не перед началом этапа резекции, а после ее окончания, так как старались поддерживать охлаждение почки за счет длительной холодовой перфузии, а не за счет ледяной крошки, ограничивающей действия хирурга [3]. Для облегчения и большей безопасности канюлирования левой почечной артерии Б.К. Комяков и соавт. предложили вводить канюлю через аорту [8]. Такая методика минимизирует риск повреждения артерии и позволяет более надежную фиксацию канюли.

В отношении контроля оттока перфузионного раствора через почечную вену, в своей клинической практике мы предпочитаем вскрытие вены небольшим поперечным разрезом без введения в ее просвет трубчатых дренажей. У вышепредставленного пациента была использована другая техника: наложение зажима на НПВ медиальнее ее каворенального сегмента и вскрытие не почечной артерии, а нижней полой вены рядом с каворенальным сегментом. Данный подход мы оправдываем тем обстоятельством, что любое вскрытие просвета почечной вены с последующими манипуляциями на почке может привести к ее протяженному разрыву. Образовавшийся дефект в большинстве случаев очень трудно восстановить, так как стенки почечной вены могут быть тонкими и легко прорезаться при наложении швов. Коррекция данного осложнения может потребовать сложной сосудистой реконструкции. Стенки полой вены гораздо толще, ушивание ее разреза производится намного легче и надежнее, чем разреза почечной вены. Рассматривая преимущества этого метода, нужно также учитывать отсутствие последующего тромбоза почечной вены, риск которого существует при разрезе и ушивании почечной вены.

Послеоперационная летальность у нашего пациента не была связана с методикой гипотермической перфузии или с реконструкцией вены. Нужно отметить, что технология гипотермической перфузии обеспечила надежную защиту почки от гипоксии на протяжении более 76 минут. Этот метод позволил проведение очень сложного хирургического вмешательства, включающего сосудистую реконструкцию почечной вены в сочетании с пиелокаликоанастомозом у больного с массивным внутривенозным распространением опухоли.

Вывод. В связи с высокой сложностью и инвазивностью органосохраняющие операции при опухолях почек, выполняемые in situ в условиях холодовой ишемии за счет гипотермической перфузии, в настоящее время остаются весьма редким хирургическим пособием, которое используется у отдельных, хорошо отобранных пациентов. Основными преимуществами такого подхода являются хорошая видимость зоны резекции, бескровное операционное поле и возможность длительной безопасной почечной ишемии. Для оценки эффективности перфу- зионной гипотермической защиты почки in situ требуется дальнейшее накопление опыта этих операций.

Раскрытие. Нет данных для раскрытия.