Є.А. Литвинець, С.В. Головко, Д.О. Валерко, В.Р. Балабаник

Динаміка рівня ендотеліну-1 і розвиток ускладнень у хворих на гострий епідидимоорхіт

Вступ. Гострий епідидиміт - інфекційно-запальне захворювання придатка яєчка, що триває менше 6 тижнів [1, 2]. У деяких випадках у запальний процес поряд із придатком залучається яєчко, і тоді вже йдеться про епідидимоорхіт [1].

Важкий епідидимоорхіт може призводити до ішемії тканини яєчка як за рахунок залучення в запальний процес самої тканини органа, так і за рахунок здавлення кровоносних судин яєчка набряклою тканиною придатка [3]. Судинний фактор відіграє значну роль як у розвитку, так і вирішенні запального процесу придатка яєчка.

Ендотеліальна дисфункція (ЕД) може бути самостійною причиною порушення кровообігу в органі, оскільки часто провокує ангіоспазм або тромбоз судин [4,8]. Функція ендотелію регулюється монооксидом азоту (NO) [5, 6, 7].

Одним з найбільш важливих похідних ендотелію є ендотелін (ЕТ). Це найпотужніший вазоконстриктор кров’яного русла, синтез якого посилюється при різних патологічних процесах. Оксид азоту та інші речовини, які продукуються ендотелієм, розширюють кровоносні судини, що призводить до стимулювання вироблення ЕТ. Крім вазоконстрикторної дії, ЕТ бере участь у регуляції росту клітин. Зараз відомо про існування 3 типів: ЕТ-1, ЕТ-2, ЕТ-3, які є продуктами 3 різних генів і мають виражені відмінності в структурі і вазоконстрикторній активності [9, 10, 11]. Після пошкодження тканини ендотелінова система реагує першою, різке підвищення рівня ЕТ-1 в плазмі є маркером активності процесу деструкції. ЕТ є діагностичними маркерами процесів інволюції, реорганізації і деструкції колагену і еластину сполучної тканини рубця [12].

Динаміка зміни концентрації ЕТ-1 в плазмі крові вказує на зворотність метаболічних порушень, а також про діагностичну і прогностичну значимість визначення цього фактора відносно ризику розвитку ускладнень [8].

Вивчення біохімічних маркерів гострого епідидимоорхіту має великий теоретичний та практичний інтерес у плані динамічного спо-стереження за лікуванням і одужанням хворих. Одним із можливих маркерів може виступати ендотелін-1 (ЕТ-1), який є фактором ендотеліальної дисфункції.

Мета дослідження: вивчити діагностичну і прогностичну значимість рівня ендотеліну-1 в плазмі хворих щодо ризику розвитку ускладнень у перебігу лікування гострого епідидиміту.

Матеріали та методи дослідження. Проведено обстеження та комплексне лікування 35 хворих з гострим епідидимоорхітом. Контрольну групу склали 15 практично здорових чоловіків. При дослідженні визначали ультразвукові ознаки та основні доплерівські показники - пікову систолічну швидкість (ПСШ), пікову діастолічну швидкість (ПДШ) та індекс резистентності (ІР).

Ендотелін-1 у плазмі крові визначали за допомогою набору фірми «Biomedica» для кількісного визначення ендотеліну-1 шляхом імуноферментного аналізу. Нормальні значення ендотеліну-1 у плазмі крові людини з антикоагулянтом ЕДТА становлять 0-10 нг/мл. Для ви-значення стану ендотелію судин використовували показники співвідношення ПСШ хворої до здорової сторони та ІР тестикулярної артерії з хворої сторони.

Пацієнти були поділені на 2 групи. Перша група - 20 хворих із гострим епідидимоорхітом, в комплекс лікування яких було включено антибіотик офлоксацин, аргінін та свічки дістрептаза, друга група - 15 хворих із гострим ускладненим епідидимітом (епідидимоорхітом), яким виконувалось оперативне лікування. Контрольна група - практично здорові чоловіки (15 чоловіків).

Для покращення ефективності лікування та тривалого терапевтичного ефекту пацієнтам першої групи в комплексну терапію включено аргінін (тівортін), який є субстратом для NО-синтази - ферменту, що каталізує синтез оксиду азоту в ендотеліоцитах. Препарат активує гуанілатциклазу і підвищує рівень циклічного гуанідинмонофосфату (цГМФ) в ендотелії судин, зменшує активацію й адгезію лейкоцитів і тромбоцитів до ендотелію судин, пригнічує синтез ендотеліну-1, який є потужним вазоконстриктором і стимулятором проліферації й міграції гладких міоцитів судинної стінки. А також за-стосовували у першій групі в комплексному ліку-ванні препарат Дістрептаза. Механізм дії препарату полягає в здатності до лізису некротичних мас, гною та відкладень фібрину, що призводить до розсмоктування сполучної тканини. Також препарат полегшує доступ анти-бактеріальних препаратів у зону запалення за рахунок покращення мікроциркуляції в органах малого тазу.

Пацієнтам всіх 2 груп терапію поєднували з фізіотерапевтичною процедурою «Біоптрон» на уражену сторону калитки.

Критеріями, що дозволяли брати участь у дослідженні, були вік від 26 до 72 років; маса тіла в середньому 78,3±5,2 кг; індекс маси тіла - 25,6±2,3 кг/м2, які отримували базисну терапію. Не включали у дослідження пацієнтів з перекрутом яєчка та ознаками гнійного епідидиміту (епідидимоорхіту).

Ефективність проведеної терапії аналізували через 7 і 14 днів після отриманої терапії та оцінювали безпечність застосування препаратів. Ефективність терапії оцінювалася як відмінна, коли показники ІР (індексу резистентності) наближались до норми (=0,5), добра - відсутність клінічної симптоматики, ІР менше 0,5, задовільна - наявність клінічної симптоматики, пога- на - відсутність ефекту від лікування.

Отримані результати аналізували за допомогою комп’ютерних пакетів ліцензійної програми «STATISTICA» StatSoft Inc. та Excel XP для Windows з використанням параметричних та непараметричних методів обчислення.

Результати та їх обговорення. Результати вивчення динаміки рівня ЕТ-1 в плазмі крові пацієнтів у різні періоди обстеження відображені на графіку.

У пацієнтів кожної із груп розвивались протягом лікування ускладнення або лікування було неефективним, що зумовлювало необхідність виконання оперативного лікування: епідидимотомію, епідидимектомію, резекцію придатка, орхектомію. Оперативне лікування проводилось, як правило, на п’яту-сьому добу госпіталізації.

У доопераційний період у пацієнтів з гострим ускладненим епідидимоорхітом концентрація ЕТ-1 перевищувала контрольну (медіану фізіологічних значень концентрації ЕТ-1 в плазмі крові) в середньому в 2,5 рази (р<0,05), що, можливо, зумовлено деструктивним про- цесом.

У доопераційний період спостерігались статистично достовірні відмінності у концентрації цього маркера в досліджуваних групах, що характеризувалось різним перебігом захворювання (рис. 1). У 1-й групі хворих на п’яту-сьому добу госпіталізації вміст ЕТ-1 дещо знизився до 11,4±2,1 нг/мл, а на чотирнадцяту добу склав 5,8±0,6 нг/мл (р<0,05), що вкладалося в діапазон норми (0-10 нг/мл). У другій групі хворих з несприятливим доопераційним перебігом у ранній період лікування на п’яту-сьому добу відзначали подальше підвищення концентрації ЕТ-1 (до 25,8±3,2 нг/мл), яка після оперативного лікування мала тенденцію до зниження і на чотирнадцяту добу склала 19,9±2,2 нг/мл (р<0,05), у порівнянні з першою групою в обидва періоди визначення ЕТ-1.

Таким чином, дані статистичного аналізу свідчать, що є істотно достовірні відмінності як абсолютних показників, так і динаміки зміни концентрації ЕТ-1 в плазмі крові пацієнтів різних груп протягом лікування.

Відомо, що головним стимулом утворення та секреції ЕТ є ішемія або гострий стрес. ЕТ, будучи потужним констриктором кров’яного русла і запальним пептидом, викликає збільшення кількості Т-лімфоцитів у тканинах і органах, що, в свою чергу, приваблює інші імунокомпетентні клітини, зокрема макрофаги, які продукують фактори, що стимулюють запалення і деструкцію вогнища, що призводить до несприятливого прогнозу для нормальної репарації [11, 13]. Деякими авторами доказано, що макрофаги можуть диференціюватися в 2 субпопуляції: перші здатні знищувати пухлинні клітини, другі - посилювати їх ріст [14]. Перші характеризують як клітини з вираженими ефекторними властивостями, здатні брати участь у захисті і проти мікроорганізмів, і проти малігнізованих клітин. Вони активно продукують різні біологічно активні речовини, у тому числі NО. Його надмірна кількість в поєднанні з супероксидами призводить до утворення пероксинітрита, які порушують функцію гемоглобіну і викликають гіпоксію, що погіршує процеси регенерації тканини [15].

Оскільки ЕТ діє переважно місцево, можна припустити, що підвищення утворення і надходження його в кров може бути причиною виникнення та поглиблення важкості перебігу за-хворювання. Відомо, що при високій концентрації ЕТ-1 відбувається його взаємодія зі специфічним рецептором ЕТ-1А, що експресується на клітинах гладеньких м’язів судин, наслідком чого є вазоспазм; у випадку низької концентрації ЕТ-1 утворюється лігандрецепторний комплекс ЕТ-1 + ЕТ-1В і развивається ендотелійзалежна вазодилятація. Тому можна припустити, що критична ішемія тканини яєчка пов’язана з вазоконстрикцією, яка виникає при підвищенні кон-центрації ЕТ-1, є такою, що порушує процеси, які забезпечують репаративну регенерацію. Виявлене нами підвищення концентрації ЕТ-1 (до 25,8±3,2 нг/мл) у 2,5 рази в ранній терапевтичний період у пацієнтів з гострим гнійним епідидимоорхітом свідчить, що підвищення рівня ЕТ-1 може мати прогностичне та діагностичне значення для визначення тактики (консервативна чи оперативна) в процесі лікування.

Висновки

У всіх обстежених хворих на гострий епідидимоорхіт, що супроводжується ішемією, до оперативного втручання виявлено достовірне підвищення концентрації ЕТ-1 в плазмі крові.

У доопераційний період у 43,0% пацієнтів розвинулися незворотні ускладнення, які проявляються некрозом тканини яєчка з придатком. При цьому концентрація ЕТ-1 продовжувала зростати до сьомої доби (25,8±3,2 нг/мл) і перевищила норму у 2,5 рази, що свідчить про незворотність порушень мікроциркуляції в органі і вимагало оперативного лікування.

У 57,0% хворих, пролікованих консервативно, не відзначено розвитку ускладнень, при цьому концентрація ЕТ-1 до чотирнадцятої доби склала 5,8±0,6 нг/мл, повернувшись у межі фізіологічної норми. Динаміка зміни концентрації ЕТ-1 в плазмі крові хворих цієї групи свідчить про зворотність метаболічних порушень, пов’язаних з ішемією тканин яєчка.